《临床麻醉学》课件28产科麻醉.ppt

* 不同的局部麻醉药通过胎盘的移行速度不同，其影响因素有：蛋白结合率、分子量、溶解度、胎盘内分解 * 先兆子痫引起孕产妇死亡的主要原因有：脑血管意外、肺水肿和肝脏坏死 * 对症处理： （1）补充血容量：低右；在严密监测下输液。 （2）补充凝血因子：新鲜血、血小板、纤维蛋白原。 （3）抗纤溶治疗：6-氨基己酸、对羧基苄胺。 （4）急性肾衰处理。注意休克早期禁用血管收缩药物。 * HR＜80次/min：+人工呼吸；若无好转，则应气管插管+间断正压呼吸+药物治疗 胸外心脏按压方法与要求：急救者将双手拇指并排放于胸骨中下1/3处，其余手指环抱儿体，用两拇指向下按压，120次/min，加压力量以胸骨下沉1~2cm为宜。或者一手双指（中指和环指）压胸，另手插入后背，两手互顶挤压也可。 重庆医科大学附属第二医院麻醉科 第二十八章 产科麻醉obstetrics anesthesia * 一、孕妇的生理 心血管 稀释性贫血：血浆容量增加40~ 50 %，RBC增加10~30%，Hct＜35 % HR增快，SVR降低，CO增加 仰卧低血压综合征 血液高凝状态 呼吸 潮气量增加 42~70% FRC降低20% 耗氧增20~30% 过度通气 PaCO2降30% 全呼吸道黏膜毛细血管扩张水肿 胃肠道 呕吐误吸 蠕动减弱 胃排空时间延长 胃贲门松弛括约肌所致 CNS 降低吸入麻醉药的MAC 降40% 硬膜外腔静脉扩张 硬膜外阻滞局麻药用量比非妊娠病人少，原因： 硬膜外腔静脉血管扩张致有效空间减小 CSF低蛋白使局麻药的非结合部分增加即有活性的游离药物增多 孕酮增加导致孕妇对局麻药的敏感性增加 * 二、产科麻醉特点 孕妇的生理功能及其各器官功能相应改变，要求麻醉处理既要保证母子安全，又要满足手术要求 分娩过程会加重孕妇存在的并存疾病或并发病理妊娠，威胁母子安全，给麻醉处理带来困难 必须全面考虑术前用药和麻醉前用药对母子的影响，麻醉方法应力求简单安全，避免使用对胎儿有抑制作用的药物 产科急诊手术，麻醉医师应了解病理产程的经过，全面估计母子情况 呕吐误吸是产妇死亡的主因之一，应强调作好麻醉前准备和各种急救措施（包括新生儿复苏） 对宫内死胎、内倒转术或毁胎术等，应全力保障产妇的生命安全 * 三、麻醉药对母体与胎儿的影响 不要在药物对中枢抑制的高峰期娩出胎儿，否则可能发生新生儿窒息 1、麻醉性镇痛药 药 物 透过胎盘 血脑屏障 子宫肌 张 力 中枢抑制 用药最佳时机 临床应用 吗 啡 极易 ↓ ++++ — 产科禁用 芬太尼 易 ↑ +++ 产程早期 小剂量分娩镇 痛、术后镇痛 哌替啶 易 ↑ ++ 胎儿娩出前1h 或4h以上 用于第一产程 或术中 曲马多 可 — — 不限 产科镇痛 * 2、镇静药 安定 容易透过胎盘。母体i.v10mg后30~60s内、i.m后在3~5min内即可进入胎儿 与胎儿血红蛋白有较强的亲和力，半衰期长 容易诱发新生儿核黄疸。因为安定可引起血内游离胆红素增加 可影响新生儿Apgar评分和神经行为评分 咪达唑仑 极易透过胎盘（i.v后15~30s即可进入胎儿）但透过胎盘的量很少 效价为安定的1.5~2倍但半衰期仅为安定的1/10 对呼吸抑制作用与剂量相关 对胎儿影响不清楚。慎用 * 氯丙嗪、异丙嗪、氟哌啶 均容易透过胎盘 主要用于先兆子痫、子痫 氟哌啶的镇静作用为氯丙嗪的200倍，镇吐作用为氯丙嗪的700倍。临床上氟哌啶应用普遍，目前已取代了氯丙嗪、异丙嗪 氟哌啶可影响新生儿Apgar评分和神经行为评分 * 3、全身麻醉药 对母体的影响 对胎儿新生儿影响 禁忌症 氯胺酮 消除宫缩阵痛 增强子宫肌张 新生儿肌张力增强 精神病史 妊高症 先兆子痫 子宫破裂 γ-OH 增强宫缩频率 协同催产素 保护缺氧性脑损害 早产儿 先兆子痫 低血钾 硫喷妥钠 诱导、分娩镇静 不影响宫缩 小剂量无影响 大剂量呼吸抑制 早产儿 宫内窘迫 异丙酚 诱导、维持 大剂量呼吸抑制 影响Apgar评分 产科麻醉 笑气 增强宫缩频率 无呼吸循环抑制 基本无影响 禁忌高浓度 氟烷 抑制宫缩、产后出 血、协同催产素 改善子宫胎盘血流 新生儿皮肤红润 阴道分娩 * 4、肌松药 产科使用的理想肌松药 起效快 持续时间短 极少透过胎盘 新生儿排除迅速 目前非去极化肌松药阿曲库胺（卡肌宁）接近产科理想肌松药的条件。卡肌宁对新生儿评分无影响，但对神经行为评分（15minNACS，15min神经学和适应能力评分）有一定的影响（颈部屈肌和伸肌活动差），慎用于不足月的早产儿 琥珀胆碱极少透过胎盘，琥珀胆碱用量＜300mg，对新生儿评分无影响，但＞300mg或一次性用量过大，则可导致新生儿呼吸抑制。慎用于有胆碱脂酶活性异常的孕妇