病历书写基本规范解读_培训课件.ppt

; 病历是医疗活动全过程的真实记录,不仅反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣；反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低；反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。; 还是临床医、教、研工作不可或缺的重要行为根据和宝贵文献资料。更是医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。; 病历质量的优劣，与医疗安全密切 相关，是医疗质量实时动态监控的主要 对象和目标，也是终末医疗质量检查评 价的依据和承载体。; 因此，不断提高病历书写的内涵质量,是持续改进医疗质量、落实执行医疗核心制度、保障医疗安全的重要措施和手段之一，这才是贯彻和实施《病历书写基本规范》的目的和意义所在。; 新的《病历书写基本规范》更加完善，书写要求规定更明确，可操作性更强，较02年颁发的（试行）版有以下特点： 丰富门急诊病历记录的书写，强调急诊留观记录重点记留观期间病人的病情变化和诊疗措施、患者去向，抢救危重患者应书写抢救记录。 护理记录极大简化, 删除大量一般护理记录， 把护士的时间还给病人。;病历修改有严格规定，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，保留原纪录清楚可辨。 注重书写要点：时效性，必须在规定的时间内完成；真实性，全面如实书写问诊、查体、辅助检查及诊疗操作等情况；完整性，各项内容项目齐全完整，语言流畅逻辑性强；;实习医生书写的病历须由注册医生审阅签 字，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任； 强调履行告知义务，麻醉、输血、特殊检 查治疗同意书、病危通知书等内容必须体现在病历中。 医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”并签名。;第一章 基本要求;第一章 基本要求;第一章 基本要求;第一章 基本要求;第一章 基本要求; ; ; ; ; ; ; ; ;第二章 门（急）诊病历书写内容及要求;第二章 门（急）诊病历书写内容及要求;第二章 门（急）诊病历书写内容及要求; 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊 断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 ; ; ;第三章 住院病历书写内容及要求; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;第四章 打印病历内容及要求; ; ;第五章 其他;第三十五条 特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》（1994年卫生部令第35号）有关规定执行。;附：医疗机构管理条例实施细则; ;第三十七条　电子病历基本规范由卫生部另行制定。;第三十八条　 本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》（卫医发［2002］190号）同时废止。;2009年12月26日全国人大常委会通过 该法律于2010年7月1日起施行;关于加强医患沟通工作的规定;第二章 医患沟通;第二章 医患沟通;第二章 医患沟通;第二章 医患沟通;Thank You !