第28章 术后肾功能损害.ppt

教学大纲 掌握急性肾衰竭的临床表现、并发症及治疗原则 熟悉急性肾衰竭的基本概念、高危因素、病理生理及分类 了解急性肾衰竭发病机制及血液净化的基本概念。 肾移植术后的常见问题及治疗原则为自学内容 术后急性肾衰竭 Acute renal failure (ARF) 由于围术期失血、感染、休克、溶血、中毒、严重损伤或全身性疾病引起急性肾损害，以肾小球滤过率急剧下降、含氮分解产物潴留及水、电解质与酸碱平衡紊乱为特征的临床综合征 高危因素 (一）肾血流灌注不足 心搏出量急剧减少 循环血量不足 大手术后 严重创伤、烧伤 （二）肾毒性物质 外源性 内源性 发病机制 病理生理改变 正常 GFR100ml/min, 24h 原尿144000ml 肾小管99%重吸收，尿量1500ml/24h 少尿期 GFR1ml/min, 24h 原尿1440ml 肾小管80%重吸收，尿量288ml/24h 多尿期 GFR20ml/min, 24h 原尿28800ml 肾小管90%重吸收，尿量2880ml/24h 非少尿型 GFR4ml/min, 24h 原尿5760ml 肾小管85%重吸收，尿量864ml/24h 少尿期 “量出为入”，每日液体入量=前一日尿量+大便、呕吐、引流液量、伤口渗出量+500ml。发热者体温每升高1。C，增加入水量0.1ml/kg/h 严密检测 体重、血钠和中心静脉压 血钾、心律和心电图 严格控制 钾入量 积极控制 感染 避免输注 库存血 积极纠正 酸中毒、低钙、高磷及高镁 * * 第二十八章 术后肾功能损害 药物中毒 重金属中毒 有机溶剂中毒 生物毒素中毒 微生物感染 如抗生素、造影剂、化疗药及免疫抑制剂、汞利尿剂、农药、其他如麻醉药、右旋糖酐、大量甘露醇、甘油注射、海洛因等 锑、铋、钡、镉 、铜、金、铅、锂、汞、铬、银、钛、铀等中毒 如乙二醇、四氯化碳、甲苯、苯、酚等 如蛇毒、蝎毒、生鱼胆毒、毒菇、黑蜘蛛毒等 如细菌、霉菌、病毒感染 外源性毒素 内源性毒素 血型不合的输血 各种原因的急性溶血致大量血红蛋白堵塞肾小管 外伤、挤压伤、烧伤、肌病、电击伤等致大量肌红蛋白堵塞肾小管 尿酸梗阻并损伤肾小管 病因分类 肾前性 肾后性 有效血浆容量减少 心排血量减少 低血容量 肾血管阻塞 肾血管动力学自身调节紊乱 肾小管疾患（急性肾小管坏死） 肾小球疾患 肾间质疾患 肾血管疾患 尿路梗阻 结石、肿瘤、压迫等 肾 性 肾血流动力学变化 RAS系统活性增高，入球小动脉收缩 儿茶酚胺大量释放，肾血管收缩 前列腺素系统失调，肾缺血、GFR下降 内皮素释放增加 EDRF释放障碍,延长肾缺血时间 心钠素、抗利尿激素、PAF、TNF、IL等参与 肾血流下降，肾内血流重分布，肾皮质外侧区血流严重缺乏，GFR下降 肾小管损伤 肾缺血或肾中毒 肾血管收缩 肾小管损伤 肾小球超滤系数? 肾血流? 小管上皮阻塞 肾小管液反漏入间质 使肾小球滤液减少 GFR ? 少尿 小管上皮细胞代谢障碍 细胞缺血缺氧细胞内ATP减少无氧糖酵解H+、Na+蓄积细胞内水肿 内质网肿胀，细胞变性，蛋 白质合成障碍 线粒体肿胀、内质网扩张、蛋白质合成停止 染色质肿胀变性、胞浆蛋白凝聚，细胞内Ca++增加，氧自由基使膜脂质过氧化 线粒体高度肿胀、基质中出现脂质，膜通透性增高 细胞坏死，Ca++内流增加 细胞内Ca++大量蓄积10-7mol/L，细胞骨架破坏、细胞死亡 不 可 逆 可 逆 尿液 肾小管细胞受损 肾小管基底膜剥脱 坏死细胞及碎片阻塞 肾小管阻塞及原尿反流示意图 临床表现分型 少尿型 尿量400ml/ 24h 非少尿型 尿量1000ml/ 24h 少 尿 期 7-14天 损害后1~2天出现少尿（尿量400ml/d)或无尿(100ml/d) 持续2~3天到3~4周,超过1月以上提示广泛肾皮质坏死 水钠潴留：全身浮肿，血压升高，肺水肿、脑水肿、心力衰竭 电解质紊乱：高钾血症，稀释性低钠血症，高磷血症，低钙血症 代谢性酸中毒：恶心、呕吐、疲乏、嗜睡，深大呼吸，休克、低血压，重症死亡 内分泌代谢异常：PTH和CT?，1,25(OH)2D3 ? ，糖耐量? ，血胰岛素、胰高糖素? ，LH、EPO ? ，ADH、FSH、