基本医疗保险制度运作风险评估及其对策.doc

基本医疗保险制度运作风险评估及其对策 1998年12月国家决定在全国推行基本医疗保险制度，各统筹地区经过多年的探索和实践，在结合自身实际的基础上，各地基本医疗保险制度改革与医疗卫生体制、药品生产流通体制改革结合起来，互为配套，整体推进，改革成效显著；同时应该看到基本医疗保险制度是一个综合、复杂的系统工程，制约其进一步发展的各种挑战和风险因素仍然存在，因此必须按照科学发展观的要求实现其可持续发展。 一、基本医疗保险制度运作的风险因素 在各项社会保险制度改革中，医疗保险制度的改革是最难的，甚至被称为世界性的难题。它牵涉的面广，且直接关系到个人的利害关系，其矛盾和问题错综复杂，特别是在我国“未富先老”的国情下实现基本医疗保险制度的可持续发展，其困难之大可以想象。当前影响基本医疗保险制度运作的各种因素不少，主要存在以下方面： 1、国企改革和人口老龄化的速度加快 当前我国正处于深化国有企业改革时期，由于采取下岗失业、减员增效，以在职人员为主体的单基数筹资体制下，稳定就业的参保人员正在逐步减少；另一方面国企改革中规定达到一定条件的职工可提前退休，职工退休后不再缴纳基本医疗保险费，并按退休人员享受待遇，因此国企改革在一定程度上减少了基本医疗保险基金的收入，扩大了医疗费的支出。另外我国人口老龄化的速度在加快， 本世纪三十年代老龄化达到高峰，到时在职人员在整个参保人员中的比重下降，而退休人员增多，出现了食之者众、生之者寡的情况，长此下去，基金运作的风险和压力就会越来越大。 ２、医疗技术进步和疾病谱的变化 改革开放以来，随着医学技术的发展，出现了许多费用昂贵的高新技术，原来的“不治之症”可以通过现代的医疗技术延长生命，如恶性肿瘤的反复化疗、器官移植、植物人的生命延续和慢性肾衰患者的反复血透等，这些延长生命的治疗，耗费巨大，费用往往上万元，甚至几十万元，很难把这些技术从基本医疗的保障范围中予以排除。另外由于人民生活水平提高，生活方式改变，以及人口结构的老龄化，疾病谱发生变化，使得老年性、累积性慢性病在整个健康问题中越来越突出，在医疗服务价格钢性增长的条件下，整个社会医疗消费的支出呈迅猛增长的势头。 ３、参保人员医疗消费中的道德风险 基本医疗保险的保障程度越高，特别是在门诊小病方面，由于其发生频率高，制度运作的心理风险和道德风险就越大。当个人支付了起付标准的医疗费用后，医疗费用主要由社会统筹医疗基金支付，由于制约力度不大，其影响首先是参保人员认为个人帐户里的资金既然不能取现，就容易产生不如花掉的心理，参保人员过度消费医疗资源；其次也易造成一人有保，全家享用，冒用、借用医疗保险卡的现象普遍，制度外的医疗费用向制度内转移。参保人员的道德风险不是个别现象，要采取风险规避的措施较为困难，医疗保险基金的流失情况严重。 ４、医疗机构受自身经济利益的驱使 医改后对医疗机构的补偿机制不明确的情况下，医疗机构为在医疗市场上求得生存与发展，必然追求自身的经济利益。医疗机构一般利用信息不对称的这一特征，诱导参保人员过度消费医疗资源，从而增加不必要的医疗费用，导致医疗费用虚高增长。当前不少统筹地区与定点医疗机构采取定额结算办法，定额一旦确定后，对定点医疗机构而言，可以通过增加服务的数量或采取小病大医、大病小医的分解人次来弥补定额上的限制，从而获得更多的经济利益，这就为基本医疗保险制度运作带来更大的风险。 二、构建基本医疗保险长效发展机制的对策 建立基本医疗保险可持续发展的长效机制，关键是制度安排中保持基金收与支两个系统动态的、长期的平衡，并在发展过程中适时调整政策，做好基金风险预警，加强风险控制管理工作。我们必须正视发展中的困难和问题，通过如下途径构建基本医疗保险长效发展机制。 １、不断扩大覆盖范围 随着我国市场经济体制的完善，市场竞争主体增多，多种经济成份并存，特别是三资企业和民营企业不断发展，同时乡村城镇化和非农化的进程进一步加快。这对于医疗保险制度的完善与发展提出了更新的要求，其覆盖范围需要让更多的人享有医疗保险，即它的发展应根据社会发展进程和社会成员的群体特征，有步骤分阶段地将社会各个群体纳入医疗保险的保障体系中来，进一步打破所有制、用工性质、地区以及城乡之间的壁垒。首先应统筹城乡发展，对到城镇用人单位就业的农民工、外来工应按城镇职工同等标准参加医疗保险；其次按“土地换社保”的原则，将失地农民纳入到城镇职工医疗保障体系。参保的覆盖面越广，则医疗保险社会化的程度越高，风险就越分散，保障性也就越高，资金就能形成规模效益，制度运作就更能实现良性循环。 ２、广开资金来源渠道 医疗保险的发展必须有稳定、充足的资金来源作为制度进一步发展的支撑，单纯依靠国家、单位或个人中的某一主体均无法承受，要么给国家带来财政压力，要么给企业以竞争上的包袱和负担。医疗保险制度涉及的是国家、企业和