关于中国医疗改革的思考.doc

关于中国医疗改革的思考 来源:《中国卫生产业》 这些年来医疗服务体系改革的基本特点是，政府全面放松了干预和控制，越来越多地依靠市场发展医疗服务体系。医疗服务体系改革的商业化、市场化取向已经显现出严重后果。医疗服务价格和医疗卫生费用迅速攀升，医疗保障体制建设步履维艰。很多人，特别是贫困居民无力求医。医疗卫生费用的迅速攀升对经济发展的影响也不可低估。医疗服务体系的布局结构日趋不合理，大大降低了医疗服务的可及性。作者认为，应该清醒地认识医疗服务体系建设和发展中的“市场失灵”问题，全面强化政府职能。医疗服务体系发展的各个环节都需要政府干预。 全面强化政府职能，一是要干预医疗服务体系的地域布局，基本目标是实现医疗服务机构的合理分布，防止医疗资源过分向特定地域集中，确保公众都能够得到及时和便捷的医疗服务；二是要干预医疗服务体系的层级结构和资源集中程度，基本目标是在健全初级服务体系的前提下形成多层次服务体系，防止医疗服务体系过度向专业化、大型化方向发展，以更好地满足绝大多数社会成员需求；三是要干预服务重点，基本目标是使医疗服务体系重视疾病预防和控制；四是要干预技术路线选择，基本目标是使医疗服务机构尽可能选择价格低廉的适宜技术，避免技术路线选择过度向高端发展，适应经济与社会发展水平；五是要控制服务价格，基于医疗服务的特殊性，价格控制是必须的；六是要控制服务质量，确保医疗服务机构能够对患者提供尽可能优质和适宜的服务，充分保护公众利益。 　　一、 构建完善的公立初级医疗卫生服务体系 　　在医疗卫生事业发展及医疗服务体系建设中，要想最大限度提高医疗卫生服务可及性、提高医疗卫生投入效率，最关键的措施之一就是要首先健全初级医疗卫生服务体系，在此基础上再尽可能发展中高级医疗服务体系，这可以说早已被理论和实践所证明。从发达国家的经验看，虽然大都已构建起了完善的、多层次医疗服务体系，但初级医疗卫生服务体系仍有着不可动摇的基础性地位。从中国的情况看，受经济发展水平限制，一方面，在医疗服务体系建设的筹资能力方面明显不足，还很难同步建立非常完善的多层次医疗服务体系，同时，在保障目标上，也无法做到满足所有社会成员的所有医疗服务需求，只能是首先满足所有社会成员的基本医疗服务需求，并在此基础上满足更多社会成员的更多医疗需求；因此，强化初级医疗卫生服务体系建设有着更为重要的意义。 　　中国医疗卫生事业发展的历史也充分证明了初级医疗卫生服务体系建设的重要性。在计划经济时期，中国的医疗卫生事业发展取得了非常大的成就，重视初级医疗卫生体系建设可以说是最成功的经验之一。近些年来医疗卫生事业出现了一系列问题，也在很大程度上与初级医疗卫生服务体系的衰败有直接关系。总之，在未来医疗服务体系建设中，必须全面强化初级医疗卫生服务体系建设。 　　如何强化初级医疗卫生服务体系建设是需要进一步讨论的问题。我们认为，基于中国国情、医疗卫生事业发展的基本目标以及这些年来初级医疗卫生服务体系发展中的教训，解决问题的出路只能是全面强化政府责任，一是要强化投入，二是要强化组织与管理。 　　一个合理的初级医疗卫生服务体系至少应具备两个基本特征：一是必须具有尽可能高的可及性，能够最大限度地满足公众的基本医疗服务需求；二是必须充分追求社会公益目标，在对各种基本医疗需求提供服务的同时，应突出疾病控制与预防职能，也只有这样，才能够实现医疗卫生服务社会效益的最大化。很显然，这两个基本要求已经使基本医疗卫生服务具有了公共产品的性质，所以，首先必须解决的就是要强化政府投入，否则，就不可能建立有效的初级医疗卫生服务体系。世界各国的经验以及中国的实践都已经充分证明了这一点。 　　在确保政府投入的情况下如何组织初级医疗卫生服务体系是另一需要讨论的问题。从国际经验看，大致有两种模式，一是由政府直接组织，所有相关机构均为公立机构，医生及其它相关医务人员为公职人员，日本、瑞典等国家属于此类。二是政府间接组织，具体服务职能由私人机构承担，政府出资购买其服务。英国等很多国家所采取的是这种模式。两种模式可以说各有优劣。通过公共部门提供服务，便于管理，政府可以在服务目标、服务内容、服务方式等各个方面对医疗服务机构进行控制，确保政府意志的实施，不足之处是有时会出现机构运行效率不高的问题。通过政府采购，依靠私人机构提供服务，特别是引入彼此间的竞争，可以提高效率，但监管难度较大。根据中国的现实情况，选择政府购买私人机构服务方式是不太现实的，既缺乏必要的法律、制度乃至文化基础，也没有相关组织和管理经验。相比之下，以公立初级医疗卫生服务体系承担基本医疗卫生服务职能是更为现实可行的选择。一方面，中国政府的行政动员能力较强，同时，计划经济体制下公立医疗服务体系的发展也形成了以农村乡镇卫生院和城市社区医院为主体的较好的公立组织基础，虽然这些