对1例冠心病心房纤颤患者的药学监护--牟燕.doc

对1例冠心病心房纤颤患者的药学监护 牟燕1，王清2，李宏建1，苏乐群1山东省千佛山医院药学部，济南 250014；2.山东省千佛山医院心内科，济南 250014） [摘要] 目的:探讨临床药师在参与临床药学服务中的工作切入点。方法:参与1 例老年冠心病心房纤颤患者的用药监护。结果:通过对患者抗凝强度、心室率、血压、血糖等指标的监测及对患者进行用药教育发挥临床药师的作用。结论:对患者进行用药监护是临床药师开展“以病人为中心”药学服务工作的切入点。 [关键词] 临床药师；药学监护；冠心病；心房纤颤 Pharmaceutical care on 1 patient with Coronary Heart disease complicated with atrial fibrillation MU Yan1, WANG Qing2, LI Hong-jian1, SU Le-qun1, (1.Pharmaceutical Department, Shandong provincial Qianfoshan Hospital, Jinan 250014； 2. Department of Cardiology, Shandong provincial Qianfoshan Hospital, Jinan 250014；) [ABSTRACT] OBJECTIVE: To discuss the entry point for clinical pharmacists to carry out pharmaceutical care. METHODS: The pharmacist participated the process of pharmaceutical care for an old patient with coronary disease and atrial fibrillation. RESULTS: The pharmacist played an important role in monitoring the anticoagulant intensity, heart rate, blood pressure, blood sugar, etc, and in providing pharmaceutical education for the patient. CONCLUSION: Pharmaceutical care is the entry point for clinical pharmacists when join in the patient-centered clinical work. [KEY WORDS] Clinical pharmacist；Pharmaceutical care；Coronary heart disease；Atrial fibrillation 我院为卫生部临床药师制试点基地之一。在传统的医疗模式中，医生负责病人的诊治，护士负责病人的护理工作，至于药物的用法，则是完全依靠医生的传统经验来指导病人应用，并没有具备专业药学知识的药师服务于临床。现在，临床药师制度试点的实施给医疗工作带来了新的内容，补充了医疗服务中的一项空白。临床药师的介入，带来了用药方面更为专业的知识，如根据药物的吸收、分布、代谢、排泄等药动学及药效学特点来制订给药方案，如何有效预防药物的不良反应，药物之间的体内相互作用和体外的配伍禁忌，抗菌药物的应用等等，不但给临床医生很好的建议，而且在病人的用药监护方面也起到不可或缺的作用。本文通过临床药师对1例老年冠心病房颤患者的药学监护内容，探讨临床药师在参与临床药学服务中的工作切入点。 1 病例概况 患者，男性，76岁，因“T 35.5℃ P 75次/分 R 17次/分 Bp 145/80mmHg。2 主要治疗经过和药学监护 患者入院后给予抗凝、控制心室率、改善心肌缺血、降低血压、控制血糖等治疗，病情好转出院。主要治疗药物及调整如下： 华法林钠 2.5mg，qd*7d，7d后调整为1.25mg，qd 地高辛片0.125mg，qd 琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg，qd 缬沙坦胶囊80mg，qd 单硝酸异山梨酯缓释片30mg，qn 氟伐他汀钠胶囊40mg qn*7d，7d后调整为：阿托伐他汀10mg，qd 那格列奈120mg，tid*7d，7d后调整为：瑞格列奈1mg，tid 2.1 临床药学监护点1：抗凝强度监测 此患者永久性心房纤颤，治疗策略为控制心室率和抗凝治疗。S-华法林(华法林是由S-华法林与R-华法林组成的消旋体)也是主要由代谢，三者合用可使华法林代谢减慢,抗凝作用增强。此外， 2.2 临床药学监护点2：心室率监测