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从3例发热病人看临床药师的临床思维培养 侯江涛 山东省蓬莱市人民医院 摘要: 随着我国临床药学的不断发展，越来越多的临床药师参与到临床实践中。在临床实践中，临床药师改变以前的思维模式，培养新的临床思维变得越来越重要。本文结合临床实践中3例发热病人的药物治疗，讨论如何在实践中培养和提升临床药师的临床思维，以进一步促进临床合理用药。 关键词:发热;临床药师;临床思维;药物治疗 随着我国医疗体制改革和公众健康需求的发展，要求医院药学工作重心从“药物”转移到“人”，工作模式从传统的“供应保障为主”向“技术服务为主”转变，时代要求越来越多的临床药师充实和参与到临床一线的治疗和实践过程中。但是在参与的过程中，临床药师不应该只仅仅局限于以前的以药物为中心的模式，应该树立一种“以病人为中心”的临床药学思维模式，要从每个患者个体出发来考虑患者的药物治疗及药学监护。笔者在骨科病房近半年的临床实践过程中深刻的体会到临床思维的重要性，本文从笔者在临床实践中接触到的3例发热病人的药物治疗出发，对临床药师的临床思维培养进行一些初步探讨。 1.临床资料 案例1 患者，男，26岁，汉族，因“车祸致伤头面部、左前臂，双下肢疼痛约1小时”来我院就诊。X线示：左股骨中上段粉碎性骨折，左腓骨小头骨折，未见错位分离，左挠骨中下段骨折，断段重叠错位，胸部未见外伤性改变。颅脑CT示未见外伤性改变。入院诊断为：（1）创伤失血性休克，（2）左股骨中上段粉碎性骨折，（3）左挠骨中下段骨折，（4）左尺骨茎突骨折，（5）左腓骨小头骨折，（6）脑震荡，（7）左膝软组织挫伤，（8）头面部软组织挫裂伤，（9）右下肢软组织挫伤。入院后先后行左股骨干、挠骨、腓骨切开复位及内固定术，手术顺利。术前30分钟应用头孢替安1.0g ivdrip，术后5天患者一直应用头孢替安1.0g ivdrip bid，同时应用酮咯酸氨丁三醇、胞二磷胆碱、血凝酶、甘露醇、维生素C、维生素B6、低分子肝素钠进行止痛、止血、减轻水肿、预防深静脉血栓等对症治疗。患者入院后第10天出现发热，体温最高到39.0℃，以下午至夜间为著，未有寒战，咳嗽及咳痰症状。血常规示：WBC 10.17×109/L，血培养示：表皮葡萄球菌（MRCNS）））”未有异常，先后2次查血培养（-）。后考虑抗菌药物导致药物热，停用所要抗菌药物，体温逐渐下降，停药3天后体温正常。 2.讨论 2.1 从上述三个案例可以看出，三个患者都是骨折术后出现的发热，手术成功，发热的症状表现也很类似，但是最后对发热的处理是截然不同的。人体的发热是指当机体在致热源的作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，成为发热[1]。发热分为感染性和非感染性，感染性是各种病原体导致的如：病毒、细菌、真菌、非典型病原体等。非感染性发热原因较多，常见的是无菌坏死物质的吸收、抗原-抗体反应、代谢疾病、体温调节功能失常、自主神经功能紊乱等。发热的原因不同，采取的治疗方式是不同的，案例1的患者发热原因是胸腔积液吸收导致，尽管第一次血培养提示有细菌的感染，但由于金黄色表皮葡萄球菌在人体皮肤附着，抽血时极易污染标本，导致结果的偏差，而且第二次复查血培养(-)，结合患者辅助检查，可以判断患者的发热不是细菌感染所致，尽管患者应用的夫西地酸、万古霉素对耐甲氧西林葡萄球菌高度敏感，但临床效果不佳。而积极的进行胸腔引流后，患者的体温很快恢复正常。案例2的患者恰恰相反，其发热则是感染引起的，尽管血培养（-），但是在颈部分泌物的培养中检到细菌，而正是颈部刀伤导致患者脊髓损伤，此处的感染极易导致患者出现发热等症状。积极的应用抗菌药物治疗后，患者的体温逐渐正常。案例3的患者的发热则是药物的变态反应，药物变态反应可产生各种各样的临床表现，可以是一种表现，也可以是多种表现，而且因人而异[2]。。药物热是由于使用某种药物而直接或间接引起的发热[3],是药物的不良反应之一。抗生素所致药物热以过敏反应最为常见，发热系机体对药物或其代谢产物产生循环抗体，抗原抗体结合物导致白细胞内生致热原的释放。因此，发热与用药时间长短有关，一般在首次用药1～2周后出现[4]。但是药物热在临床上很难判断，对药物热的判断仍主要凭临床医师的临床经验，如果患者没有感染病灶，中毒现象不显著，应用抗菌药物病情已改善，体温再度上升，排除其他原因，应考虑药物热。对于药物热的处理则是停用怀疑药物，案例3的患者停用所有抗菌药物后，体温正常。 2.2 作为临床药师，要具备一定临床思维，主要是指要抛弃以前局限以药品中心的模式[5]，不再是就药论药，而是要具备对于不同的患者，不同的个体来制定不同的药物治疗方案的能力。这种能力的基础是对患者的病情有充分的了解，包括患者的病因和诱发因素、病理生理过程及过敏史、伴发症及既往用