临床药师对一例疑似造影剂过敏现象的分析与思考.doc

临床药师对一例疑似造影剂过敏现象的分析与思考 侯继秋1付秀娟1朱曼2郭代红2（1吉林大学第二医院； 2中国人民解放军总医院） 摘要：一例58岁女性患者，主因咯血6年，复发加重20天入院，最大咯血量约200ml，根据其入院前某医院行增强肺部CT表现，诊断为支气管扩张咯血。本次入院治疗手段拟采用动脉造影加入栓塞出血点的治疗方法。入院查体发现患者左手臂肿胀，左上臂出现红紫色皮疹。入院第2天再次行肺部增强CT评估病情，做完CT后当日发现患者左上臂皮疹稍加重。患者左上臂出现皮疹疑为行增强CT时应用造影剂过敏所致。此现象为下一步的介入栓塞治疗带来隐患，临床药师参与了此不良反应的关联性评价，基本排除由造影剂过敏所致，为患者的进一步治疗解除了顾虑。 关键词 临床药师；临床思维；造影剂过敏 随着临床药师培训工作的逐步开展，培养临床思维的重要性已经被公认。作为一名临床药师学员，如何在临床实践中培养临床思维？是药学背景的临床药师较为关注的，笔者通过分析一例患者疑似造影剂过敏的现象，探讨如何建立以药物治疗为重点的临床思维，更好的为临床服务。 1.临床资料： 患者，女性，42岁，主因“间断咯血6年，复发加重20天”于2009年6月20日入院。2003年6月患者无明显诱因出现咯血，行左肺动脉干结扎术。以后仍间断出现咯血，用药后可缓解。2009年5月突然出现咯鲜红色血约200ml， 次日出现呼吸困难，伴大汗，诊断为大咯血窒息，给予输血、药物治疗后，咯血逐渐减少。2009年6月16日在某医院行肺部增强CT示“左上肺支气管扩张 ，左肺钙化点”。既往病史：患者1993年行左侧乳癌根治术。否认食物药物过敏史。诊断：支气管扩张伴咯血；支气管结石，左肺动脉干结扎术后，左乳腺癌术后。 入院查体：体温：36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg，听诊右肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性罗音。左手臂肿胀，左上臂出现红紫色皮疹，无瘙痒感（患者自诉是食用海鲜后出现）。入院后检查：血常规：白细胞计数：3.51x109/L，中性粒细胞0.556，淋巴细胞0.333，红细胞计数4.06x1012/L，血小板计数208x109/L，血红蛋白测定124g/L。凝血功能、肝肾功能、心电图均正常。肺部增强CT（2009-6-21），双肺支气管扩张合并感染，左侧胸膜增厚。 医生考虑患者左手臂肿胀，左上臂出现红紫色皮疹与患者行增强CT应用造影剂有关，可能是造影剂过敏反应。患者此次入院主要目的是行全面检查彻底治疗咯血。治疗咯血的关键是通过动脉造影找到出血点，进行介入栓塞治疗，如为造影剂过敏，介入栓塞治疗需谨慎。 2、临床事件分析 患者出现皮疹的原因是能否选择动脉造影介入栓塞治疗的关键因素，临床药师参与了患者出现皮疹与造影剂不良反应的关联性评价。 2.1海鲜过敏与皮疹的相关性：入院前某医院行增强CT次日（2009年6月17日）患者发现左上臂出现红色皮疹（6月16日行CT后未注意，当日食用海鲜，）患者自认为是海鲜过敏。临床药师仔细询问患者的食物过敏史，患者久居临海城市，经常食用海鲜，以前未曾出现过敏现象。如是海鲜过敏，应以全身反应多见，以前患者也未见相关的食物过敏现象，推断与食用海鲜导致过敏的可能性不大，入院 7 天后做过敏原检测，对海鲜（虾、蟹、鱼）为阴性，支持此判断。 2.2造影剂与皮疹的相关性：患者在入院前2009年6月16日行增强CT（具体造影剂的的厂家及用量不详），1天后发现左上手臂出现红色皮疹， 入院后2009年6月21日再次做增强CT（应用造影剂为钆喷酸葡胺注射液（拜耳），15ml），做完CT后当日发现左上臂皮疹稍加重。临床药师仔细询问患者，在院外及本次入院行增强CT，均是从右侧手臂静推造影剂；而患者的皮疹是在左上臂局部出现。查阅相关资料，钆喷酸葡胺是一种用于磁共振成像的顺磁性造影剂，磁共振造影剂不良反应极少，个别患者给药后可出现面部潮红，荨麻疹，恶心，呕吐，味觉异常，注射部位轻度热、痛感，支气管痉挛，心悸，头晕，头痛，寒颤，惊厥，低血压等不良反应。另有个别患者有过敏、喉头水肿，休克等反应[1]。患者左上臂出现皮疹是造影剂已知的不良反应，所以由造影剂过敏致皮疹存在一定的可能性，还需进一步评价。 2.3自身疾病与皮疹的相关性：临床药师与患者交流得知，患者1993年做左侧乳腺癌根治术，术后出现左手臂肿胀，持续至今。一般行乳癌根治术时，腋窝淋巴结和淋巴管整块切除，致使局部静脉回流及淋巴回流受阻，而当某一局部淋巴回流障碍时，大量的淋巴液滞留在组织间，富含蛋白质的淋巴液造成组织增生、纤维化，这一局部便会发生肿胀、增厚，这种性质的肿胀称之为淋巴水肿[2][3]。结合患者手臂出现皮疹的部位，考虑皮疹可能与左手臂肿胀有关。所以患者的皮疹不排除是由静脉回流及淋巴回流障碍导