1例他克莫司致肾移植术后高钾血症和高糖血症.doc

1例他克莫司致肾移植术后高钾血症和高糖血症 王学彬 徐慧欣 王 卓 高 申（第二军医大学附属长海医院 上海 200433） [摘　要] 目的：探讨肾移植术后多尿期由他克莫司引起的高钾血症和高糖血症的临床特点和处理方法。方法：对他克莫司致肾移植术后多尿期高钾血症和高糖血症1例患者的临床资料进行归纳分析。结果：在抗排斥方案中使用他克莫司后短期内出现高钾血症和高糖血症，其特点为：患者为肾移植术后早期处于多尿期，肾功能尚未完全恢复正常，且经常规的降钾和降糖治疗疗效不佳，改用环孢素后，在未再使用降低血钾措施血钾即明显下降，血糖也降至正常。结论：提示对肾移植术后多尿期使用他克莫司期间出现的高钾血症和高糖血症的患者，应转换为环孢素，可取得显著疗效。 [关键词] 他克莫司；肾移植；多尿期；高钾血症；高糖血症；环孢素 引言 高钾血症是肾功能不全常见的并发症之一，在行同种异体肾脏移植术后，随着肾功能逐渐恢复和尿量增多，体内电解质也将逐渐恢复平衡状态[1-2]。肾移植早期因尿量增多，如补充电解质不足或不及时，常会出现低钠血症和低钾血症，但高钾血症极为罕见，而与他克莫司相关的高钾血症报道更少[3]。尚未发现有肾移植术后1个月内与他克莫司相关的血糖升高的报道。我院一例慢行肾功能不全的患者接受同种异体肾移植术，术后在多尿期发生了与免疫抑制剂他克莫司（FK506）相关的高钾血症和高糖血症。现报道如下： 1 基本资料 患者，男性，57岁，体重60kg，身高1.70m，于10余年前因浮肿于外院就诊，行肾穿刺活检诊断IgA肾病。之后患者定期复查肌酐进行性升高。5年前患者于外院复查肌酐，肌酐超过900μmol/L，诊断尿毒症，并开始行规律血液透析，每周透析3次。本次入院诊断为：（1）慢性肾功能不全尿毒症期；（2）慢性乙肝病毒感染。入院后行同种异体肾脏移植术。 _____________________________________ [作者简介] 王学彬（1983-），男（汉族），本科，器官移植专业临床药师. E-mail：binxuewang@126.com *通讯作者，E-mail：angzhuo088@ 2 高钾血症出现的情况 患者行同种异体肾脏移植术后，免疫抑制剂方案为：吗替麦考酚酯片+他克莫司+激素三联方案，在移植的当天应用吗替麦考酚酯和激素（甲强龙），移植术后第6d应用免疫抑制剂他克莫司（患者因患有乙肝，故选用他克莫司）。术后第1d血钾6.1mmol/L，第8d血钾已降至3.8mmol/L。从第9d（使用他克莫司后第3d）至第17d血钾又逐渐升高，第17d血钾浓度达到最高6.3 mmol/L，接着血钾维持在6.0 mmol/L左右维持时间6天(术后第17d~22d)，由在移植后的第12d开始血钾逐渐升高，并于第18d行心电图检查示T波改变，窦性心律。在高血钾期间，停用一次他克莫司后，患者血钾下降，血肌酐下降，因此医生怀疑是血钾升高与FK506有关。于第19d换用环孢素后，血钾开始慢慢降低，直到换药后第5天（即术后第23d）血钾降至正常范围内。因此，可基本确认为他克莫司所致的高钾血症。术后在他克莫司的应用过程中，血糖也存在和血钾相似的变化趋势，但是还不能确定是否完全由于他克莫司引起的（如图1所示）。 图1 免疫抑制剂对患者血钾和血糖的影响 3 高糖血症出现的情况 该病例中患者在应用免疫抑制剂他克莫司后，血糖和血钾存在着相似的变化趋势（如图1所示）。血糖由移植后的第2d到第12d浓度由13.7mmol/L慢慢地降到7.3mmol/L(仍然高出正常范围)，在第8d应用他克莫司后,从第12d到第18d血糖从7.3mmol/L逐渐上升到10.6mmol/L,在实施胰岛素等降糖措施和更换环孢素后，直到第22d血糖才降至正常范围内。 4 治疗与转归 在应用免疫抑制剂他克莫司后，高钾血症持续时间6 d，高糖血症维持10 d左右。按保护心脏和降低血钾的原则治疗，经过处理，血钾和血糖转归正常。具体措施如下：①10%葡萄糖酸钙，利用Ca2+拮抗K+对心肌的毒性，保护心肌；②中性可溶性人胰岛素（诺和灵R1）12IU加入加入10%葡萄糖溶液250ml静脉滴注，促进K+移入细胞内；③二氧化碳结合力降至22mmol/L以下，予5%的碳酸氢钠100ml静滴；乳酸钠林格注射液500ml静脉滴注，以纠正酸中毒；④停用保钾药安体舒通 (剂量：20mg/次，3次/d；用药时间：术后第4d-17d)，渐少体内K+蓄积；⑤排钾药呋塞米20mg静脉注射，促进K+外排。⑥限制患者进食高钾食物，如香蕉、橙子等，应当饮用纯净水。⑦改用环孢素胶囊，每次225mg，bid。⑧因患者有乙肝病史，应用谷胱甘肽、甘草酸二铵和苦参素等保肝。对高糖血症并没有进行特殊的处理。经治疗后，患者的血钾仅轻微