骨科抗感染治疗中药物不合理应用分析.doc

骨科抗感染治疗中药物不合理应用分析 余巍，，（成都军区昆明总医院药学部，云南，昆明， 650032） 工作单位：成都军区昆明总医院药学部 地址：云南省昆明市大观路212号都军区昆明总医院药学部 邮编：650032 药师临床已成为今后医院药学发展的趋势[1]。我院自2003年开始开展药师临床工作，现有5名临床药师工作在临床第一线，其主要工作为参与临床查房、临床药物治疗方案制订、临床危重病人抢救及全院药学会诊。本文就临床药师在骨科抗菌药物使用调查中所遇到的抗菌药物不合理应用的病例进行分析。 临床资料 病例1：患者，男，22岁，2009-05-04入院2009-05-21出院。入院诊断为：1.左胫腓骨上段骨折术后，2.左胫骨皮肤缺损、骨外露，3.左胫腓骨上断骨折不愈合、创伤性骨髓炎，4.左膝关节屈曲障碍，膝内翻畸形；05-08行清创，死骨取出，皮瓣转移，大腿取皮植皮术；实验室检查：05-04生化：无异常；药物治疗经过：青霉素G80万Uim，qd（05-07、05-08），0.9%氯化钠注射液250ml+依替米星注射剂0.3g，ivqd （05-07～05-21），万古霉素500mg 外用（05-08），0.9%氯化钠注射液250ml+氨曲南注射剂4g，iv qd（05-08～05-21）。 用药分析：患者因左胫骨皮肤缺损、骨外露，左胫腓骨上断骨折不愈合、创伤性骨髓炎入院。目前对金葡菌感染引起的创伤性骨髓炎推荐治疗是长期非胃肠道途径使用合成青霉素或万古霉素，内固定后的葡萄球菌的感染及显著被污染的开放性骨折增加利福平和氨基糖苷类抗生素的应用。原则上所有骨髓炎患者都应同时进行手术与应用抗生素的药物治疗。对大多数这类病例手术干预比更换另外一种抗生素更有效 除非在治疗的开始就针对致病菌使用了合适的抗生素[ 2 ]。通过细菌培养及药敏是选择抗菌药物最理想的方法。该患者入院时结合体格检查，若有红、肿、胀、痛等炎症症状，可先做血常规培养或直接病骨活检，明确病原菌选择合理抗菌药物。培养失败时抗菌药物的选择按照绝大多数组织的感染流行病学原则进行。该例患者未做细菌培养，医师经验性选用青霉素联合依替米星与氨曲南进行抗感染治疗存在一些不合理之处。首先治疗药物青霉素G和氨曲南都为时间依赖型抗生素，其杀菌效果与药物浓度无相关性，而与药物与细菌接触时的时间长短有关，该类药物给药时应注意一日多次给药，最少为每日两次给药。且青霉素G用药剂量太小（80万U）。建议青霉素G注射采用640万U∕d，分两次加入少量输液中（320万U∕100ml），作间歇滴注，亦可采用白日间歇滴法，晚上肌内注射一次，或口服青霉素V钾一次，以保证夜间有效血药浓度。青霉素G对神经组织有一定的刺激性和毒性，肌内注射部位选择不当，可致坐骨神经损伤，甚至瘫痪，不采用肌内注射。同时，抗菌药物的使用应足量、足疗程，该例患者青霉素G注射液只使用了两天，疗程过短，有效血药浓度难以维持到杀灭或清除感染组织细菌的时间，这样既浪费资源又容易产生耐药菌株。氨曲南为单环β—内酰胺类抗生素，对G包括假单胞菌属、肠杆菌科、奈瑟菌属等有强大抗菌作用，对中至重度感染1－2g∕次，bid，溶于100ml输液静脉滴注，本品大量、长时间使用时须定期做凝血酶原时间及血小板计数检查。万古霉素为多肽类抗生素对G+球菌和杆菌，特别是对MRSA、表皮葡萄球菌及引起假膜性结肠炎的艰难梭状杆菌具有良好的杀菌活性。万古霉素不能作为外用，外用可引起局部剧痛和组织坏死，且极易产生耐药性。抗菌药物临床应用指导原则明确提：抗菌药物局部应用宜尽量避免，皮肤粘膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反而易导致耐药菌产生[3]。如需外用宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂。对于难治性骨髓炎，单纯或混合G- 杆菌是主要致病菌，其中铜绿假单胞菌最常见。静脉或口服抗生素很难进入感染深部杀灭细菌，采用增加抗生素剂量和延长治疗时间的策略，会增加治疗费用和抗生素副作用发生率。局部聚甲基丙烯酸甲酯( PMMA)负载硫酸庆大霉素植入可以很好控制骨的感染[4]。 病例2：患者，男，28岁，2009-05-13入院2009-05-20出院。入院诊断为：1.右足舟状骨骨折，2.右第5趾骨骨折05-18行右足舟状骨骨折并舟关节脱位切开复位，空心针及克氏针内固定术；实验室检查：05-13凝血常规 凝血酶原时间13.9s05-19 X片 右足多发性骨折石膏外固定术；药物治疗经过：青霉素G皮试（05-14、05-15）青霉素G注射剂80万Uim，qd （05-14～05-18），0.9％氯化钠注射液250ml+氨曲南注射剂2g，iv，bid（05-14～05-18），0.9％氯化钠注射液250ml+头孢匹胺注射剂