一例哮喘患者激素的使用分析.doc

一例哮喘患者激素的使用分析 李江萍贵阳中医学院第二附属医院 患者张XX，女，69岁，支气管哮喘急性发作,诊断支气管哮喘40年，未规范治疗，间断口服激素治疗，吸入硫酸沙丁胺醇气雾剂，口服茶碱缓释片，入院前2-3年，频繁出现日间及夜间症状，生活不能完全自理，入厕即出现喘息，只能床边活动。入院前1周，每日有夜间症状。 入院后哮喘规范治疗： 甲泼尼龙80mg，bid，iv；沙美特罗替卡松50/250吸入，1吸，bid；口服：茶碱缓释片、孟鲁司特钠咀嚼片 ；去除诱因：头孢哌酮舒巴坦纳抗感染； 氧疗； 营养支持 ；18次补钙 。患者于今年4月21日入院后，静脉用甲泼尼龙21天（开始120mg/天，用了7天，后逐渐减量至80mg，用了5天，有减至60mg，用了4天，减至40mg，用了5天），后改为口服40mg/天，用了7天，减量至36mg/天，用了6天，又减至32mg/天，用了10天，停药。患者至今喘息症状控制不理想。吸氧状态下血气分析：PH7.47 PCO2 39mmHg PO2 102mmHg SO2 98.3% BE 4.5mmol/L。药师依据患者激素用药的情况做如下分析讨论： 1、激素以及剂量、疗程的选择 依照支气管哮喘防治指南：严重急性哮喘发作时,应经静脉及时给予琥珀酸氢化可的松(400～1 000 mg/d)或甲泼尼龙(80～160 mg/d) 。地塞米松因半衰期较长，对肾上腺皮质功能抑制作用较强，一般不推荐使用。指南建议静脉用药一周后，口服给药作为静脉应用激素治疗后的序贯治疗，一般使用半衰期较短的激素（如泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼龙等）[1]。于世寰等的研究显示对于支气管哮喘重度发作患者,在常规平喘药基础上应用甲泼尼龙组在短期内患者重度哮喘缓解率明显高于地塞米松组,无论从缓解例数上还是PaO2 增加值的好转程度上都如此。所以,对于支气管哮喘重度发作患者建议早期应用甲强龙[5]。对于重症哮喘病人应用糖皮质激素的最佳剂量一直存在争议。MCFADDEN研究表明每天用10～15 mg/ kg氢化可的松或者等量的其他糖皮质激素,对于急性哮喘病人是最有效的,换算为甲基泼尼松龙为每天120～180 mg ,这个剂量为NAEPP 专家会议和加拿大成人哮喘急诊处理指南( CAEP/ CTS Ast hma Advisory Commit tee) 所推荐剂量[2]。李海燕等的研究表明应用两种剂量甲强龙治疗哮喘病人均获得了良好效果,且两者疗效无明显差异,证明甲强龙120 mg/ d和180 mg/ d 均可用于重症哮喘的治疗。但从两者的并发来看,甲强龙180 mg/ d 组并发症明显高于120 mg/ d ,差异具有显著性( P 0. 05) [3]。指南建议无激素依赖倾向者,可在短期(3～5 d) 内停药;有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给药,并逐步减少激素用量。口服给药作为静脉应用激素治疗后的序贯治疗，对于激素依赖型哮喘,可采用每天或隔天清晨顿服给药的方式,以减少外源性激素对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用[1]。询证医学证据显示：一项随机对照试验比较了静脉注射甲泼尼龙3天后序贯口服激素一周和两周的差异，发现两组之间PEFR和复发率无显著差异。第二项随机对照试验比较住院的急性哮喘患者口服泼尼松5天和10天的差别，发现两组之间肺功能无显著性差异。对于激素停药，检索到一项随机对照试验（35名急性哮喘的住院患者，给予泼尼松40mg/天共10天），该研究发现激素量在1周内递减和直接停药相比较，患者的PEFR值无显著差异[4]。患者静脉使用甲泼尼龙的剂量和疗程都符合指南的规范，因患者老年女性，支气管哮喘40余年，一直未规范治疗，入院后依据指南给予合理的用药，但未达到预期疗效，考虑为激素依赖型支气管哮喘，而长期使用激素的毒副作用较大，临床药师根据文献提供下面方案给予治疗，期待减少激素用量。 2、激素依耐型支气管哮喘治疗 利多卡因治疗哮喘的重要性逐渐受到重视。早在1980 年, Enrigh t 等就报道吸入利多卡因(1mg/kg) 能有效的抑制运动性哮喘。Hunt 等对重度SDA 雾吸结果更出人意料, 20 例受试者中17 例的泼尼松的剂量下降了80% -100% , 其中13 例完全停用。我们用利多卡因雾吸治疗重度哮喘和重症慢喘支46 例, 其中有30 例长期大量使用GC, 治后有25 例完全停用GC, 2 例明显减量, 2 例无效(该2 例均伴有类风湿) , 1 例因反常性支气管痉挛退出治疗。应用方法: 生理盐水30m l+利多卡因100mg (效不佳时加量到200mg) 雾吸, 每日2次, 病情缓解后减量雾吸122 周。常见的不良反应为咽部不适、异味。治疗哮喘的可能机理: ①该药刺激机体产生某些抑制性物质,