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临床药师在参与诊治药源性疾病的作用 何敬成（佛山市顺德第一人民医院 528300） 文摘：本文主要阐述药源性疾病的定义和成因，提出药源性疾病的产生背景、诊断、治疗以及评分机制；为临床药师进行抢救性治疗和预防性监测提供方向。 关键词：药源性疾病，不良反应 一、定义 药源性疾病是药物在进行预防、诊断和治疗疾病过程中，以药物自身的作用或药物相互作用作为致病因子，引起组织器官功能性改变或器质性损害，表现有典型临床症状和相应临床经过的疾病[1]；是严重药物不良反应通过系统理论和实验室证据验证的疾病总称。药源性疾病根据致病因子可划分为：机体中毒型、细胞炎症型、胚胎畸变型、组织增生型、发育不全型、机体萎缩型、变性浸润型、血管血栓型、功能改变型和赘生癌变型[2]。而实际工作中机体中毒型发生频率最高，也最容易识别。 药源性疾病的诊断需要检验指标和药动学理论；临床药师应根据用药特点鉴别致病因素并制定相应的监护工作和药物治疗。具体按用法用量划分为：1、药物药理作用增强所致，常见于病理、遗传因素和联合用药等。药物代谢、排泄途径的改变是血药浓度升高的主要诱因。此类患者应加强血药浓度监测、肝肾功能以及血流动力学监测。治疗方案应以拮抗或促进药物代谢排泄。药源性疾病的转归与怀疑药物的清除时间呈正相关，因此疗程长短不一。2、与剂量无关的药源性疾病，它常以免疫系统改变和遗传学改变为诱因。应在条件许可的情况下应监测免疫、肝酶测定3、药物用法改变和配伍反应所致，此类反应见于有长期服药史患者；因血药浓度骤然改变使机体出现与治疗作用相反的症状。 二、产生背景： 医师的药理学、药动学知识不足以解决新发或严重的不良反应，临床诊断往往忽视药源性疾病的鉴别诊断。同时药源性疾病的临床诊断长期使用排它性和循证医学的发展为药源性疾病提供参考依据。临床药师可通过对照实验评价药品的相对危险度，除了总结该药品的不良反应发生率外，还可以分析其主要暴露因素；为个体化给药提供理论来源。然而在临床实践中发现，患者的周转速度过快使大部分迟发型药源性疾病难以鉴别；因此药源性疾病的诊治不应局限于抢救性治疗；还应对药品的安全性评估，以降低一旦发生药源性疾病的损害程度。 三、诊断 根据2004年版的《药品不良反应报告和监测管理办法》规定药品不良反应的鉴定应符合时序性、药物反应类型、去激发结果和再激发试验之中的至少两点；其中合理的时序性是评价药品不良反应的基础前提。 1、时序性普遍与药品的半衰期或使用途径有关；前者主要集中在非注射途径患者，速发型不良反应一般在该药品的4-5个半衰期时间出现；而注射途径的患者因药物迅速在血液中达到血药浓度甚至中毒浓度，故速发型不良反应可出现在注射期间出现。大部分迟发型不良反应主要见于药物浓度积蓄，与药品的半衰期使用途径相关不大。 2、临床药师和医生应根据临床实际，统计药物的发生频率；并对高频药品实行规范性使用和完善的监测机制。在2008年广东省不良反应报告的统计中，400064例的不良反应当中药源性疾病占2714例，约6.8%；其中过敏性休克523例，其次是过敏样反应和肝功能异常；而直接引起死亡的49例当中51.02%是由过敏性休克所致[3]。因此临床药师在指导高频药品使用的过程中应制订肝功能、嗜酸粒细胞、尿蛋白、免疫学检查以及血压心率等监测方案；并根据药品的注意事项对方案进行调整。 3、由于药源性疾病已造成器质性损害，不主张进行再激发试验；故在临床诊断过程中更多地偏向去激发结果的判断。临床药师应熟悉药品的药动学特性，通过去激发后症状转归周期排除用药方案中干扰性药物。 临床药师应根据循证医学的特点划分用药的危险分层，并根据患者特点和药物特点适当予以调整用药方案。现阶段，我国缺乏药品总体不良反应的分层研究；这不利于临床药师对患者作用药前评估。因此需要临床药师培养良好的大局观；总结归纳常见的高频药物和信号药物；特别是有条件进行电子病历的医院应充分利用网络平台进行过滤性监控。如抗组胺药物主要治疗过敏症状，在临床实践中常作用药物过敏的对症治疗；故在信息监控过程可作为条件检索，增加不良反应的检出度，减少漏报率。统计分析常见的病理因素和药物因素，建立不良反应评分表，量化高危人群和高危药物的不良反应发生率。其中增加药源性疾病发生风险的危险因素有：肾功能不全，肝功能不全，心功能不全，依从性低，低血容休克，既往过敏史，出血，妊娠，年龄，性别，联合用药数量，糖尿病，高血压，感染，哮喘，给药途径和遗传因素等。根据患者的危险因素划分为高危、中危和低危组，绘制评分表，并通过临床监测药源性疾病的发生率，分析患者的用药评分和不良反应发生率之间的关系。 四、意义与要求 美国调研资料表明，临床药师的干预治疗能减少药源性疾病的发生，降低致死性药源性疾病38%；和降低致残性药源性疾病34％[4]；并提高抢救的