翁秀华 1例晚期胃癌化疗镇痛治疗的病例讨论.docVIP

1例晚期胃癌患者镇痛治疗的病例讨论 翁秀华 福建医科大学附属第一医院药学部 1.病例摘要 患者，曾银俤，男，48岁，2011.02.25以“胃癌术后化疗后6月余复发，伴腹痛、腹胀2月余”为主诉入院。患者于2010.04无明显诱因出现上腹闷痛，呈间断性发作，2010.08于外院行上消化道造影示：胃小弯垂直部高位溃疡性癌肿。诊断“胃癌”，行“胃大部切除术”，术后病理示：溃疡型低分化腺癌，多个淋巴结见癌转移，另见胃小弯侧4个癌结节。术后予化疗4周期（具体方案不详）。2010.12又出现上腹闷痛，呈持续性，腹痛症状逐渐加重，伴腹胀。2011.02.09全身骨ECT示：颅骨、左侧髂骨核素聚集。02.15上腹部CT增强：1.考虑胃癌术后腹腔、腹膜后淋巴结及右心膈角淋巴结转移可能，2.肝右叶点状钙化；腹水。2011年2月19日入中医科治疗，不规则给予氨酚羟考酮片镇痛治疗，腹部疼痛时有缓解，期间曾因突发性疼痛给予一剂芬太尼贴剂，疼痛无控制。02.25入我科治疗,入院情况：感上腹痛，呈持续性，腹胀，食欲差，进食量少，2-3天排便1次，每次排便量少，为黄色成形便，无排黑便、柏油样便，无恶心、呕吐，无畏冷、发热，无咳嗽、咳痰。 患者对磺胺类药物过敏，其余既往史、家族史及个人史均无特殊。 2 治疗过程及药学监护 2.1化疗过程 入院后予抑酸保护胃黏膜、止痛、保肝，提高免疫力、营养支持等治疗。腹痛、腹胀症状无明显缓解，且进行性加重，食欲差，进食量少，3-4天排便1次，每次排便量少。于2011 2 28行folfox6方案进行化疗（亚叶酸钙? 0.3?ivgtt?d1-2?+ 氟尿嘧啶?0.5?iv?d1?+ 氟尿嘧啶?2.0?civ?46h+奥沙利铂160 q14d方案）。 2.2 镇痛治疗过程，患者入院后腹痛、腹胀明显，且进行性加重，NRS评分5-6分,入院当天给予镇痛方案氨酚羟考酮片 2片 Q8h,疼痛无明显缓解，出现爆发性疼痛，临时给予吗啡针10mg 皮下注射。2.26日改为盐酸羟考酮缓释片（奥施康定） 10mg q12h，疼痛无缓解，期间给予吗啡针10mg临时皮下注射，疼痛仍无缓解,27日盐酸羟考酮控释片加量至20mg q12h，疼痛仍未控制。 患者自入院始诉腹胀，上腹痛，呈持续性 ，恶心感，使用盐酸羟考酮缓释片后2.26日出现便秘，之后便秘加重，口服石蜡油等辅助治疗后，便秘症状无明显改善。查体肠鸣音消失，双侧瞳孔缩小，考虑患者出现阿片类止痛药物引起的不良反应，暂时停用阿片类药物，对症处理。 3 讨论 3.1初始镇痛治疗分析 对癌症晚期的患者，总体治疗目标为姑息治疗，对伴有疼痛的患者应积极采取镇痛治疗，减轻患者痛苦，提高生活质量。镇痛治疗根据WHO癌痛三阶梯止痛治疗指南，遵循药物治疗的五项基本原则并结合患者具体的疼痛状况进行分析治疗。镇痛治疗前宜对患者先进行疼痛评分，根据疼痛评分选用相应级别药物。 本患者胃癌术后化疗后腹腔、腹膜后淋巴结及右心膈角淋巴结转移，为晚期肿瘤患者，其疼痛明显，临床治疗主要目前主要针对其疼痛症状进行镇痛治疗。根据数字评分法，本患者评分为5分，影响睡眠，为中度疼痛，根据癌痛指南，中度疼痛的患者可越过第一阶梯NSAIDs的治疗直接进入第二阶梯弱阿片类药物镇痛。本患者入院当天（2.25日）立即给予氨酚羟考酮片2片，Q8h。 此方案中氨酚羟考酮片（泰勒宁）为复方制剂（对乙酰氨基酚325mg+羟考酮5mg），对乙酰氨基酚为非甾体类镇痛药，羟考酮为纯阿片类镇痛药，二者联用对中、重度急慢性疼痛有较好疗效。这种配合伍用在疼痛治疗中发挥着重要的作用，其部分原因是由于此种配伍可能消除单独应用阿片类药物的恐惧[1]。羟考酮虽为强阿片类镇痛药，单用于癌性疼痛治疗可不受剂量限制，无封顶效应，单药制剂属于癌痛治疗的第三阶梯药物，但作为复方制剂的成分之一，因另一组分对乙酰氨基酚的剂量受限而影响羟考酮用量，氨酚羟考酮片临床用法一般不超过2片，Q6h,因而临床将其划为癌性镇痛的第二阶梯药物。 本患者初始治疗方案严格按照WHO推荐的的癌性疼痛三阶梯疗法进行，根据评分确定为中度疼痛，选用第二阶梯镇痛药，同时遵循镇痛用药的5项原则考虑到给药途径应首先考虑无创途径给药，选用口服氨酚羟考酮片控制疼痛，方案合理，给药方案为2片，q8h,为常规用法，用法用量合理。 3.2镇痛治疗效果欠佳的原因分析 癌痛的病人给予初始治疗方案后，应每日对其疼痛进行评分，评估疼痛治疗的效果，及时调整治疗方案，对未控制的患者应更换药物或加量进行治疗。 按初始方案给予氨酚羟考酮片治疗后，患者疼痛无明显缓解，之后改用第三阶梯镇痛药物羟考酮缓释剂，两次加量，疼痛仍未控制。羟考酮缓释剂用量提高至20mg q12h,对一般初用强阿片类药物的病人可达到良好的镇痛效果，而对此患者仍未产生明显