药师在肠外肠内营养支持中的作用及实践经验-药事协会.docVIP

药师在肠内肠外营养支持中的作用及干预实例 何 巍，颜小锋（浙江大学医学院附属二院药剂科 杭州 310009） 摘要：药师是临床营养支持联合小组的重要一员，随着临床药师制度在我国的开展，药师得以逐步进入临床治疗团队，更好的在营养支持团队中发挥作用。我院临床药师通过参与临床查房，解答营养制剂咨询开展临床营养支持相关内容讲座患者宣教(ASPEN)建议，应由医师、营养师、护师和药师组成一个营养支持联合小组（NST），共同完成临床营养支持工作，以确保每位患者得到最适宜的全方位服务。其中药师在NST中的具体职责为：参与静脉营养液的配制，对静脉营养液进行质量检验，就与药物相关的问题提供咨询（药物与营养素的相互作用、合适的给药方法、药物与肠外营养液的配伍），监测与肠外营养相关的数据，参与发展和保持具有高效益—低成本的营养治疗配方[1]。 身为NST的重要一员，目前药师在临床营养支持方面发表的文章范围很广，包括肠外营养的配制、营养制剂应用分析、临床合理应用、配方组成分析、配伍稳定性研究、药物经济学研究以及临床使用疗效的回顾性评价等等。药师参与临床营养的组方制定，纠正不合理组方等也有报道，但大多属于事后纠错，或被动干预，不利于充分发挥药师的作用。随着临床药师制度在我国的开展，药师开始与医生一起查房，参与临床药物治疗方案设计与实施，协助临床医师选药和合理用药，合理开展营养制剂咨询，审核营养医嘱如今商品化营养制剂种类繁多，不同基础疾病的适合营养制剂的种类，临床非营养专科医师对各种营养制剂的适应证、适用人群、产品特点、禁忌证及不良反应等的熟悉程度往往不如临床药师。此时，临床药师可提供营养制剂咨询工作，针对患者特点和要求协助医师选用合适的营养制剂。营养支持过程中进行监护从到，协助医师做好患者过渡工作，避免因膳食或方法不当发生。及相关问题的处理和解决开展临床营养支持相关内容讲座临床药师在参与查房过程中，可根据医务人员需求准备相关内容的课件，营养讲课， 1.5 患者宣教临床营养支持临床药师可耐心地进行宣教，打消其，提高患者的依从性。 总之，临床药师的参与是一个以营养制剂为中心全程参与患者治疗的过程，包括选择、监护、的发现和处理等各方面。临床药师参与营养治疗的原则其实就是合理用药,可以将营养制剂作为药品从各方面逐一进行分析和药学监护。 4. 干预实例 例1：16岁女性患者，诊断为胃肠型过敏性紫癜，因腹痛腹胀明显，多次呕吐，腹部立位片提示肠梗阻考虑，予以禁食、补液，监测血常规和血电解质处理。由于患者此时已多日未能正常进食，出现面色萎黄、消瘦、无力等营养不良症状，药师建议及时加用肠外营养制剂，增强患者抵抗力，提高治疗效果。患者体重较轻（38Kg），无其他基础疾病，因此建议选用商品化肠外营养制剂（卡文）1440ml/1000Kcal，一日一袋即可。随患者病情逐渐好转，胃口渐开，营养支持过程中逐步加用流质、半流质，直至14天后完全过渡为正常饮食。 例2：75岁男性患者，诊断为重症肺炎、陈旧性脑梗塞，入院后即开始面罩吸氧，少量流质饮食，营养支持方案为中/长链脂肪乳250ml，一日一次；疾病特异型肠内营养(瑞能)200ml，鼻饲，一日一次。第二日药师随同查房时指出，患者神志清醒，无使用肠外营养指征，且单独使用一瓶脂肪乳剂也不合理，建议改为全肠内营养支持。在制剂选择上，瑞能为疾病特异型制剂，更适合肿瘤患者，该肺炎患者选用常规型肠内营养混悬液(能全力)1500Kcal/1000ml即可。建议被认可，营养支持方案予以调整。例3：28岁男性患者，诊断为红皮病型银屑病，因全身大量片状脱屑，导致蛋白质、维生素等的大量丢失，以往住院期间均多次输注氨基酸注射液。本次因出院后患者依从性差，病情反复有加重趋势再次住院，总蛋白5.15g/dL，白蛋白2.70g/dL，均偏低。由于患者无使用肠外营养指征，且全身皮肤受损，不宜过多通过静脉途径给药进一步损伤皮肤，药师建议服用肠内营养制剂，考虑服用便利、易保存等因素，选用肠内营养粉剂（安素），嘱患者每日自行冲泡，同时输注白蛋白，高蛋白饮食。患者反映肠药师的参与能提高临床营养支持的安全性和功效，这种不同专业人员的合作能有助于医疗质量的不断改进，并有效降低医疗费用[]。药师应使医师充分了解到肠外营养是一种高风险的营养支持方式，在许可的范围内应尽可能选用、或及时过渡到口腔或肠道喂养。然而由于国内外医疗保险内容的差别，尽管有时患者更适合选用肠内营养制剂，但由于肠内营养制剂无法公费医疗，很多患者选用可以报销的肠外营养制剂。 参考文献 [1] American Society of Health-System Pharmacists. Safe practices for parenteral nutrition formulations [M]. Best P