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临床药师参与临床会诊的实践与体会 蒲文（新疆医科大学第一附属医院，新疆，830011） 摘要：通过对临床药师在临床会诊中的病例的分析，获得一些临床药师会诊经验，对临床药师的成长奠定一定的基础。从会诊病例中获得一点感受与体会，供大家分享。 关键词：临床药师；临床会诊；体会 较好的工作模式有利于临床药师融合到临床医护人员之中, 组成一个和谐的团队, 相互合作, 更好地为患者提供药学服务[1] 。临床药师参加会诊即可解决医生遇到的药物治疗问题，同时可以锻炼临床药师的临床药物治疗思维，积累临床药物治疗经验。本文结合笔者参与会诊的一些病例，谈谈在药师会诊中的一点心得体会，供临床药学同行参考。 一、全院会诊 全院会诊大多是诊断不明确，或因治疗无效，而怀疑诊断不正确，需要明确诊断。临床药师可对原药物治疗方案进行合理性分析，有利于医师排除干扰因素对患者做出正确的临床诊断。 患者男性，49岁，以“全身多处打击伤致意识障碍，颜面出血4小时”入院。入院后行“右侧额颞顶急性硬膜下血肿清除术+头皮裂伤清创缝合术”，临床诊断：重度闭合性颅脑损伤 右侧额颞顶急性硬膜下血肿 右颞脑内血肿 脑疝 头部多处头皮裂伤 右侧尺桡骨骨折术，术后转入ICU给予机械通气、抗感染、止血、输血、抑酸、脱水、营养神经、维持内环境稳定等治疗，术后患者一直浅昏迷，右侧瞳孔大于左侧，10天后脱呼吸机转入神经外科。患者术后一直发热，多次行痰细菌学检查结果为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄菌。根据痰培养结果调整抗菌药物，先后使用头孢哌酮舒巴坦、美罗培南、莫西沙星、万古霉素、替考拉宁等药物，多次血培养阴性、尿培养阴性、大便培养阴性。经抗菌药物调整后，患者仍发热。血常规检查正常，X胸片、胸部CT未发现异常。支气管镜未发现气道内感染迹象。腰穿脑脊液未见感染。多次参考细菌学检查结果调整抗菌素患者仍处于发热状态，医院组织全院会诊讨论。我院药师会诊意见：患者术后出现发热，根据培养结果使用多种抗菌药物治疗无效说明：(1)培养细菌不是感染菌；（2）患者发热除感染外，可能有其他原因引起的发热。根据药师对抗菌药物抗菌谱及感染菌之间的关系的分析，其他临床专家认可药师的意见。最终讨论结果：患者长期的发热不完全由感染引起，为颅脑外伤引起的体温调节中枢异常引起的非感染性发热。 二、专科会诊 专科会诊是由临床医生在药物治疗中，遇到与药物治疗相关的问题，需要用药学知识或药学相关知识来解决。对于临床药师而言，是发挥药物治疗知识，积累药物治疗经验最好的方式之一。 1、协助医生对药物不良反应的鉴别 患者男性，42岁，发现乙肝17年。2009年在外院复查B超时发现肝内巨大占位，临床诊断：中分化肝细胞癌，行肝癌切除术。2010年1月患者因腹胀、尿量减少就诊入院。临床诊断：原发性肝癌切除术、乙肝肝硬化、原发性腹膜炎。入院后实验室检查肝功：ALT25U/L,AST35Ul,白蛋白25g/l；腹部B超：腹水中量，左侧胸腔少量积液；腹水常规：白细胞总数：980×106/l，单核细胞60%，多核细胞40%，蛋白定量：49.7g/l。入院后给予抗感染、抗病毒、保肝、利尿等治疗，患者腹胀减轻，尿量增加。治疗5天后，主管医生发现患者手臂、舌头、腹部等部位出现红色皮疹，怀疑抗菌药物引起的过敏反应，停用抗菌药物后2天，对症处理后患者身上红疹未见好转，请临床药师会诊，协助药物不良反应的鉴别。经药师问诊，患者自述3个月前舌头、手臂等部位出现红色疹子，近几天扩大到腹部。检查患者所用药物时，发现患者半年前在院外一直服用舒尼替尼胶囊（索坦）。舒尼替尼胶囊为铬氨酸激酶抑制剂抗癌药物，发生率最高的不良反应是皮肤出现红疹，口腔炎等[2]。临床药师排除了其他药物引起的舌头、皮肤红疹，为舒尼替尼胶囊药物的已知不良反应。药物的不良反应对于临床医生来说相对较薄弱，他们更多的关注药物的治疗效果，而忽略了药物的不良反应，临床药师可以协助医生对药物不良反应做出合理的鉴别。 2、根据药代动力学知识协助医生调整药物 患者女性，24岁，以“发现左眼肿物3月”入院，3个月前在外院行鼻息肉切除术，术后出现左眼面部肿胀，给予抗感染治疗后症状稍有缓解。入院后专科检查：左上眼睑可触及2.5×1.5cm大小的肿物，皮温高，活动度尚可，左眼中度肿胀，暗色充血，血常规未见异常；眼部超声：左侧眼睑组织弥漫性增厚并其内多发囊性灶。由于患者青霉素过敏，治疗上给予头孢西丁抗感染治疗5天，疗效欠佳，请临床药师协助抗感染治疗。药师了解病史及用药史后分析：（1）患者在院外使用多种抗菌药物稍有缓解，说明抗菌治疗有效，效果欠佳可能与左侧眼睑组织弥漫性增厚，药物渗透入囊性灶内较少有关。（2）患者已使用多种抗菌药物且治疗时间过长，不排除细菌耐药的可能。考虑患者左眼睑肿物感染与鼻息肉手术有关，根据鼻腔常见感染菌建