临床药师参与颅内感染治疗实践.doc

临床药师参与颅内感染治疗实践 周丽华 （解放军第254医院药剂科 天津300142） 摘要 目的：观察临床药师参与药物治疗实践的效果。方法：对1例神经外科手术后颅内感染的患者进行抗感染用药方案的调整后，对患者使用该方案期间进行药学监护。结果：该患者颅内感染得到了很好的控制。结论：临床药师参与药物治疗受到了患者及医护人员的认可，提高了临床药师的临床地位。 关键词 临床药师 颅内感染 药学监护 1 病情简介 患者某，女，25岁。主因间断性抽搐约5年，加重1周入院。患者2002年车祸外伤，在环湖医院行颅内血肿清除术+去骨瓣减压术，手术顺利，恢复良好。2005年8月无明显诱因突发意识丧失、口眼歪斜、四肢肌张力高、抽动，每1-2月发作1次，医院初步诊断：癫痫；给予口服丙戊酸钠片2片3/日，控制平稳，1-2年抽搐发作1次；2009年12月9日抽搐持续发作，约5小时，以“癫痫发作”给予输液治疗，好转。2010年1月7日无明显诱因出现意识丧失、双眼左上方凝视、头左偏抖动，右额局部膨隆，四肢抽动、肌张力高，伴大、小便失禁，持续约1分钟，间断约2-3分钟后再次发作，上诉症状持续发作，无恶心、呕吐，先后就诊均建议丙戊酸钠缓释片500mg口服2/日，但症状仍无明显缓解，于2010年1月14日入院，初步诊断：1、癫痫2、颅骨缺损3、脑软化4、脑室贯通畸形。2010年1月18日行颅骨缺损修补术，术后患者持续发热，体温39.0℃，考虑为血性脑脊液刺激所致，2010年1月22日为释放血性脑脊液、防止脑积水等并发症，行腰椎管置管持续引流，测压力约250 mmH2O，脑脊液常规：白细胞数：1320×106/L；脑脊液生化：氯化物108mmol/L，蛋白1.62g/L，葡萄糖1.17mmol/L，潘氏试验+。考虑颅内感染， 2010年1月25日给予头部伤口换药时发现术部皮下可触及波动感，局部消毒后，注射器抽吸出暗红色液体量约25ml，未再有波动感，局部加压包扎；积液送检细菌培养及药敏。患者术后给予哌拉西林/舒巴坦3g+0.9%氯化钠注射液250ml q12h、头孢哌酮钠/舒巴坦钠50mg+0.9%氯化钠注射液10ml腔内注射抗感染，但患者始终高热，T38.5℃～39.8℃，WBC：15.44×109/L效果不好， 1月30日请临床药师会诊调整抗感染用药方案。 2 临床药师对患者病情分析 患者2010年1月18日术后始终发热，怀疑引流不通畅，1月22日行腰椎管置管持续引流后，患者体温未见明显改善，排除引流问题。1月25日换药时发现术部皮下切口有积液，积液细菌培养为：铜绿假单胞菌，对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、美洛西林、头孢他定、氨曲南均敏感，但患者术后一直使用哌拉西林/舒巴坦3g+0.9%氯化钠注射液250ml q12h、头孢哌酮钠/舒巴坦钠50mg+0.9%氯化钠注射液10ml腔内注射抗感染，但患者始终高热，T38.5℃～39.8℃，血常规WBC：15.44×109/L，分析原因主要有以下几点：第一，哌拉西林/舒巴坦剂量使用不足且头孢哌酮/舒巴坦不易透过血脑屏障，第二，目前使用药物对葡萄球菌作用较弱，对耐药的MRSA更是无效。第三，患者多次脑脊液培养均为阴性，但实验室相关指标化验及患者临床表现均提示颅内感染。 3 用药依据及用药方案的调整 神经外科术后感染常见致病菌为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌，如不能明确不是MRSA感染，应使用万古霉素+三代或四代头孢菌素进行治疗，如培养为大肠埃希菌或假单胞菌，则可鞘内注射或脑室内给予庆大霉素、阿米卡星。[1]故调整用药方案为：盐酸万古霉素1g+0.9%氯化钠注射液250ml，q12h，联合氨曲南2g，q6h，联合阿米卡星注射液30mg/kg鞘内注射，qd,并叮嘱护士静滴盐酸万古霉素一定要控制滴速，并且时间不能少于90min，常规监测患者肝、肾功能。 4 疗效观察 2010年 1月30日调整后的给药方案，使用2月5日患者体温正常，血常规：WBC：7.99×109/L,中性粒细胞%：71.4%，单核细胞%：8.1%，脑脊液白细胞数：330×106/L。但同时腰椎管置管脱出，当天下午重新做腰椎管置管，患者体温又有所升高,T 37.8℃，考虑为创伤性操作引起；2月7日脑脊液白细胞数：43×106/L； 2月8日血常规：WBC：3.21×109/L,中性粒细胞%：67.3%单核细胞%：10%，主任查房后拔出腰椎置管，型腰椎穿刺术，测脑压130mmH2o,已正常。脑脊液白细胞数：15×106/L；由于颅内放置了钛网，脑脊液白细胞数一般不会降至8×106/L以下，因此认为该指标也已正常。当晚，患者T 38.3℃，身上出现散在红点，以前胸、上肢为主，考虑可能是药物过敏，给予0.9%氯化钠注