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激素治疗老年肾病综合征患者的药学监护 广州军区武汉总医院临床药理科 张清华 摘要：老年肾病综合征患者免疫力低下，基础肾功能较差，合并症多，用药复杂，使用激素治疗时容易出现药物不良反应。本文对1例老年肾病综合征合并高血压及肾功能不全患者进行了用药分析，并结合患者的疾病特点，讨论了临床药师如何对使用糖皮质激素的老年患者进行药学监护，如防止肾损害及感染、预防骨质疏松等，以便协助医生合理使用药物的同时降低或预防药物不良反应。 关键词：老年；肾病综合征；糖皮质激素；药学监护 肾病综合征是一组由多种原因引起的肾小球基膜通透性增加，导致血浆内大量蛋白质从尿中丢失的临床综合症。其病程长、易复发、合并症多，需要使用糖皮质激素抗炎、抑制免疫治疗。但糖皮质激素用量大、疗程长，容易出现副作用及并发症。老年人免疫功能减退，脏器储备功能下降，常合并有多系统疾病，如高血压、肾功能不全等，加上机体对药物的代谢能力降低，使得老年肾病综合征患者使用激素治疗的不良反应发生率很高。因此在老年肾病综合征患者中如何合理地应用激素，在提高其治疗效果的同时降低或预防其不良反应非常重要。本文通过1例对老年肾病综合征患者的药学监护来讨论临床药师在实际工作中的体会。 病例概况 患者，男性，70岁，2010年12月10日在外院诊断为肾病综合征，给予激素（静脉滴注甲基强的松龙40mg）治疗，并给予雷公藤、抗血小板、补钙、利尿等治疗，激素应用14天后复查血清白蛋白21.9g/L，尿素12.78mmol/L，肌酐110.2μmol/L，24h尿蛋白定量3.23g/L，遂出院。出院后继续口服药物（甲泼尼龙片40mg 1/日）治疗。后因感冒，双下肢水肿加重，并出现颜面部水肿，尿量少于800ml，伴腹胀，于2011年1月1日入住我院。既往有高血压病史10余年。 治疗经过 患者入院后查24小时尿蛋白定量为2.85g，给予甲泼尼龙片（40mg，口服，1/日），2周后尿蛋白定量降至1g以下。患者住院期间肌酐不断升高，并出现牙龈出血，呼吸道感染，考虑到患者年龄较大，肾功能减退，并且出现了激素的不良反应，入院27天后将甲泼尼龙片减量至36mg ，继续治疗5天后出院。 其他对症支持治疗为：中药抑制免疫、利尿、降压、抗凝、补钙、改微循环等。 患者住院期间体温升高，咳嗽，咳痰，给予抗感染（注射用哌拉西林钠舒巴坦钠）治疗后，病情好转。眼底检查提示视网膜见散在片状出血，并出现牙龈出血的症状，停用了低分子肝素钙，改为抗血小板聚集双嘧达莫片，后患者症状缓解。 用药分析 老年肾病综合征的治疗仍以激素及免疫抑制剂为主，剂量无明显差别。治疗目的是减轻蛋白尿，缓解其他症状。若治疗后未能完全缓解，亦不必强求尿蛋白完全转阴，一般24h尿蛋白定量2g即可[1]，不宜延长大剂量激素的使用时间，若为使尿蛋白完全转阴而加大激素用量或延长大剂量激素的时间，则可导致严重副作用发生而危及患者的生命[2]。老年肾病综合征多为膜性肾病，糖皮质激素应用指南中建议：对于膜性肾病，肾功能减退时使用糖皮质激素联合细胞毒药物或免疫抑制剂，如治疗获得完全或部分缓解，则糖皮质激素酌情减量并维持。一项关于特发性膜性肾病的回顾性研究发现，慢性肾衰组的老年患者肾功能下降更为迅速[3]。因此，老年膜性肾病的激素治疗选择必须慎重和个体化[4]。在将激素用于老年肾病患者时，要权衡利弊，尽可能地缩短疗程、减少剂量，对可能的不良反应要定期评估[5]。 因患者入院时已使用激素三周，入院第二天检查肌酐为183umol/L，考虑为使用激素后导致肾功能损害。入院后继续激素按原剂量服用，治疗两周后尿蛋白定量明显下降，但肌酐持续升高。后患者又发生呼吸道感染，肌酐升至279umol/L，遂将激素减量1片（5mg）。根据该患者的实际情况，激素的减量是合理的。 药学监护点 患者为老年肾病综合征患者，合并有高血压、肾功能不全，使用激素治疗期间，极容易发生感染及血栓栓塞。另外，激素还能引起其他方面的不良反应，如物质代谢和水盐代谢紊乱、消化系统并发症、心血管系统并发症、骨质疏松等。临床药师在实际工作中应密切注意患者使用激素的疗效及不良反应，对于该患者，主要从以下几个方面进行药学监护： 防止肾功能恶化 肾病综合征患者因体内常处在低血容量及高凝状态，使用抗高血压药及利尿剂大量利尿时，都可使肾脏血灌注量骤然减少，进而使肾小球滤过率降低，导致急性肾功能衰竭。此外，肾病综合征患者肾间质水肿，蛋白浓缩形成管型堵塞肾小管等因素，也可诱发急性肾功能衰竭[2]。该患者使用激素后血肌酐不断升高，应定期尿素氮、血肌酐等指标，根据肾功能情况调整用药。 预防感染 患者由于蛋白丢失，易造成营养不良；且由于血浆蛋白低，影响免疫球蛋白的合成，因 而免疫能力降低；加上使用激素等原因，极易发生感染。感染常发生于呼吸道、皮肤、泌尿系