头孢孟多至凝血功能障碍病例分析(投稿).doc

1例头孢孟多致凝血功能异常病例分析 曾晓芳 刘茂柏 胡健敏（福建医科大学附属协和医院药学部 福建 福州 350001） 摘要：近年来，随着头孢菌素的广泛使用，其安全性亦引起高度重视和警惕。其中头孢菌素导致凝血功能异常或出血应引起临床医护人员及临床药师的充分注意。本文结合临床实践过程中发现的1例头孢孟多致凝血功能异常及出血病例，对这一病例进行分析讨论，并探讨其致病机制及防治措施，提醒临床医生应重视头孢类抗生素致凝血功能异常的不良反应。 关键词：头孢孟多，凝血功能异常 头孢菌素类抗菌药物由于具有抗菌谱广，毒性低，对各种常见致病菌覆盖率高等优点，使其在临床上的应用愈加广泛。近年来，随着头孢菌素的广泛使用，其安全性亦引起高度重视和警惕。其中凝血功能异常或出血应引起充分注意。本文结合头孢孟多致凝血功能异常及出血作一病例分析，并探讨其致病机制及防治措施，提醒临床医生应重视头孢类抗生素致凝血功能异常的不良反应。 一、病史摘要： 患者郑x x，男，79岁，身高：166cm 体重：75kg ，病案号：584949。以“反复咳嗽咳痰一个月”为主诉入院，入院前一个月无明显诱因咳嗽，痰少许、白色粘痰，不易咳出伴气喘，坐起时好转，夜间明显，曾就诊外院，胸片示：双下肺炎症，双侧胸膜肥厚；肺部CT示：左肺舌段及双肺下叶炎症、双侧胸腔积液、心包少量积液；主动脉及冠状动脉硬化。C-反应蛋白：9.07；尿常规：尿糖1+，尿红细胞1+，尿蛋白2+；生化：糖11.87mmol/L；尿素氮12.67 mmol/L；肌酐242.1umol/L；尿酸523.2 umol/L；予抗感染、利尿处理后好转，但后又反复发作，故门诊以“肺部感染”收治入院。入院查体：T：36.4℃，P：24次/分，R：107次/分，BP：148/110mmHg，神志清楚，发育正常，自动体位，查体合作，对答切题；双肺呼吸运动均匀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，双下肢无明显水肿。余体征无特殊。发病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显下降。 既往史：10年肾病史，有青霉素过敏史；“高血压”病史10年余，最高血压达170/100mmHg，现规律口服雅思达 4mg qd，未监测血压。发现血糖高5年，未予治疗，未监测血糖。 入院诊断：肺部感染、高血压2级（极高危）、2型糖尿病（糖尿病肾病？）、冠心病（主动脉及冠状动脉硬化、心功能三级）、高尿酸血症。入院后给予抗感染、化痰平喘、降压、调脂降糖、改善心肌代谢等治疗。该患者先使用了头孢噻利抗感染，用药6天后患者出现谵妄，怀疑可能与使用头孢噻利有关，故改为比阿培南抗感染，比阿培南抗感染3天后，患者咳嗽、咳痰症状明显好转，换用头孢孟多（2g ivgtt bid 2010.12.30-2011.1.6）降级抗感染，患者入院时相关凝血指标均正常，2011.1.6患者出现肉眼血尿，查体无口腔、鼻腔出血，无四肢皮肤散在瘀点、瘀斑。血常规示：WBC6.4*10^9/L,血红蛋白125.0g/L,血小板计数188*10^9/L；尿常规：红细胞：1650.6个/ul,红细胞（高倍视野）297.1/HPF,尿糖1+，尿蛋白2+，尿红细胞3+；PT：44.9秒、APTT：79.3秒，INR5.01；临床药师考虑可能是由头孢孟多引起的不良反应，予停用头孢孟多换为头孢唑肟，并输注新鲜血浆，1月9日未再出现血尿，1月10日复查各项凝血指标基本正常(PT：16秒、APTT：48秒)。 二、该患者凝血功能障碍原因分析如下： 1、排除疾病本身引起。从患者既往史以及现病史来看，并无慢性出血史以及相关血液疾病，亦否认家族遗传相关疾病；该患者有10年慢性肾病病史，入院时尿常规：尿红细胞1+；肾功能：尿素氮12.67 mmol/L；肌酐242.1umol/L。但患者入院以来肾功能及尿红细胞情况一直比较稳定，且入院时凝血功能检查为正常水平，治疗后出现改变，因此疾病本身造成出血应该不是主要的原因。 2、排除应激引起的出血。入院经治疗后病情没有明显恶化，没有其他的应激因素存在。 3、考虑为头孢孟多引起凝血功能异常的不良反应。其依据有： ① 有时间相关性，该病人出血发生在头孢孟多应用8天后； ② 符合头孢孟多的不良反应。出血等凝血功能障碍是头孢孟多的不良反应之一； ③ 在停用头孢孟多并相应处理后患者凝血机能障碍的情况逐渐好转。 三、头孢孟多致凝血功能障碍的机理： 1、影响维生素k肠道合成 人体自身不能合成维生素K，只有靠食物或肠道菌群合成，VK1来自食物，VK2由肠道中大肠杆菌属和拟杆菌属合成。头孢孟多主要经肾排泄，极少量经胆汁排泄，但胆汁中仍能达到有效浓度，且该患者肾功能不全（肌酐清除率约为23ml/min），经胆汁排泄的量可能有所增加，因此对肠道合成维生素K的细菌可能产生抑制或杀灭作用，从而