对1例冠心病不稳定性心绞痛患者的药学监护.docVIP

对1例冠心病不稳定型心绞痛患者的药学监护 何艳1 ， 辛华雯1 ， 李罄1 1. 广州军区武汉总医院临床药理科， 湖北，武汉，430070； 【摘要】 1例65岁男性患者，因间断胸痛半月余入院。入院诊断为：（1）冠心病 不稳定性心绞痛 心功能Ⅰ级；（2）高血压3级（极高危）；（3）2型糖尿病。入院后给予降低心率、抗血小板聚集、调脂、扩管、降低血压、控制降糖、冠脉造影及支架置入等治疗。住院期间临床药师对患者进行药学监护，主要包括：抗凝强度、血压、血糖、肝功能等指标的检查，并根据监护结果提出药物剂量调整及药物的选择使用建议，同时对患者进行用药教育，保障患者用药安全有效。 【关键词】药学监护；临床药师；冠心病；不稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris，UA）是一种介于心绞痛和心肌梗死之间的一种心肌缺血综合症，包括初发心绞痛、恶化心绞痛、休息心绞痛、变异型心绞痛、休息餐后心绞痛、卧位心绞痛、心肌梗死后心绞痛等，实际上除了稳定性心绞痛意外的，其他任何类型的心绞痛有可能在近期内发生急性心肌梗死的心绞痛，均属于不稳定型心绞痛的范畴【1】。 对UA患者的药物治疗方法与稳定型心绞痛相似，主要目的史：预防心肌梗死和猝死，改善生存；减轻症状和缺血发作，改善生活质量。在选择药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡。改善预后的药物有阿司匹林、氯吡格雷、β受体阻断剂、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。减轻症状或改善缺血的主要药物包括三类：β受体阻断剂、硝酸酯类药物和钙拮抗剂。 临床药师参与临床查房，通过抗凝强度、血压、血糖、肝肾功能等指标的监护对其治疗方案进行评价，提出合理化建议，保证患者用药的安全性和有效性。 病例概况 患者，男性，65岁，因间断胸痛半月余入院。入院心电图示：窦性心律、左室增大、V3-5T波倒置。给予降压（非洛地平5mg，2/日；缬沙坦胶囊80mg，1/日；双氢克尿塞25mg，1/日；螺内脂20mg，1 /日）、减少心肌耗氧量（美托洛尔片47.5mg，1/日）等治疗，上述症状有所缓解，但仍间断发生。为求进一步诊治收入我院心内科。 既往病史：平素体质一般。有高血压病病史20年，最高血压180 / 100 mmHg，平素口服苯磺酸氨氯地平（安内真）1.25mg，1/日，未监测血压。有2型糖尿病病史14年，现皮下注射门冬胰岛素30 注射液22 U，1/日，诉血糖控制尚可。父母已故，一兄有高血压、糖尿病，女儿体健。 入院查体：体温36 .5℃，脉搏66次/分， 呼吸18次/分， 血压130/65 mmHg，口唇无紫绀，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大，未触及结节。双侧颈部、锁骨下未闻及明显的血管杂音。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音和胸摩擦音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋源下未触及，肾区无叩击痛，肠鸣音正常双下肢无水肿。入院心电图示：窦性心律、左室增大、V3-5T波倒置。 入院诊断为：（1）冠心病 不稳定性心绞痛 心功能Ⅰ级；（2）高血压3级（极高危）；（3）2型糖尿病。 主要治疗经过和药学监护 患者入院后完善相关检查，给予给予抗血小板聚集（阿司匹林肠溶片100mg，口服，1 /日；氯吡格雷片75mg，口服，1/日）；降低心率（美托洛尔片12.5mg，口服，2/日）；调脂（辛伐他汀胶囊20mg，口服，1/晚）；扩管（硝酸甘油片5mg，口服，3 /日）；降糖（门冬胰岛素30注射液22U，皮下注射；二甲双胍片0.85g，2/日）；降压（马来酸左旋氨氯地平片2.5mg，口服，1/日；培哚普利片2mg，口服，1/日）；等治疗。于2011-03-10行选择性冠状动脉造影及PTCA及支架置入术，术中造影显示左主干无狭窄，前降支近段发出第一对角支后有一长约4.0cm、最狭窄处达95%的狭窄，回旋支近段有一长约2.5cm的狭窄，最狭窄处位于钝缘支发出之后，程度约85%，沿导引钢丝插入6FJR 4 .0造影导管至右冠状动脉开口，三代显300造影，多体位投照显示右冠状动C1至C3段弥漫性狭窄，长约6 cm，程度约50%。于前降支植入2枚雷帕霉素药物涂层支架（EXCEL2.75×28 mm及EXCEL2.75×18 mm）；于回旋支植入支架（EXCEL 2.5×28mm）。 临床药学监护点1：冠状动脉造影及支架置入术前准备 对于症状严重、危险分层较高以及对常规药物治疗不佳者，均应在一周内行冠状动脉造影，以便了解冠状动脉病变的情况，决定是否选择冠状动脉重建术【2】。 该患者既有高血压又有糖尿病，本次出现了不稳定型心绞痛，心绞痛的出现说明了冠状动脉的供血与心肌需血之间发生了矛盾，冠状动脉的血流量不能满足心肌代谢的需要，引起了急剧的、暂时的缺血、缺氧，从而产生了心绞痛症状。再加上患者有高血压、高血脂、血