临床药师在药物治疗中的作用和地位.doc

临床药师在药物治疗中的作用和地位 费平霞，文友民，党宏万（宁夏医科大学附属医院药剂科，宁夏 银川 750004） 【摘要】 目的：通过总结我院临床药师开展药学服务的经验，探讨临床药师参与临床合理用药的工作模式。方法：结合临床药师的工作方法和具体实例，分析临床药师在药物治疗中所发挥的作用。结果：临床药师在促进抗菌药物合理使用、提供用药咨询、避免药物相互作用、推行个体化治疗、减少药物不良反应、提高患者用药依从性等方面的作用已被医、护、患所认可。结论：提升临床药师参与临床合理用药的作用和地位，临床药师自身素质的提高势在必行。 【关键词】 临床药师；药学服务；工作模式；作用和地位 随着医疗卫生领域改革的不断推进，医院药学工作正由以药品为中心，保障供应为主要任务，逐步转向以病人为中心，确保安全、有效、经济、适当用药为主要任务[1]。这种转变促使我们重视临床药学工作的开展，希望药师在促进合理用药方面能够承担起应有的责任和使命。我院的临床药师从2005年3月开始走入病房，与医护人员合作，开展药学服务，到现在已建立起较为完善的药学服务体系，先后培养了5名专职临床药师，并于2007年10月被卫生部批准为“临床药师制试点工作单位”。现结合我院的工作模式，介绍临床药师开展药学服务的工作情况。 1 临床药师工作模式 我院5名临床药师分别深入消化内科、中医科、内分泌科、骨科、心血管内科开展专职的药学服务。工作程序是：临床药师每周在相关临床科室工作4天，并书写工作日志。上午参加临床早交班，熟悉新入院患者及危重患者的病情和用药情况。参与医疗查房，了解所在医疗小组患者的疾病转归情况,并解答查房过程中医师提出的用药问题。将用药情况复杂、疗效欠佳以及特殊患者的床号、病历号记录下来,作为药学监护重点服务对象。查房结束后，与医疗小组成员讨论存在药物治疗矛盾患者的药物治疗方案。下午阅读病历及实验室和其他相关检查结果；分析用药医嘱，重点关注药物相互作用、配伍禁忌、用法用量、不良反应等。发现潜在或实际存在的用药问题及时与主管医生沟通，并提出建议。对新入院的患者进行用药教育，对重点监护患者进行药学查房。与患者直接沟通,了解患者是否正确服药、有无药物不良反应发生以及治疗效果等。建立患者药历,全程跟踪、分析住院期间药物治疗情况。出院时给予患者用药指导。按照卫生部的要求，我院制定了临床药师制实施方案、临床药师职责、临床药师工作制度等22种文件和9种工作用表，规范了临床药师的工作。 2 临床药师在药物治疗中的作用与地位 临床药师参与临床药物治疗，可建立医、药、护之间互补合作的良性临床用药监督与制约机制，维护患者合理用药的权益，减少药品不良反应，避免药源性疾病。从而提高医疗安全用药水平，提升医院的管理和核心竞争力。 2.1 促进抗菌药物的合理使用 抗菌药物在临床的使用较为普遍，其合理应用是医生的薄弱环节。卫生部发布的《抗菌药物临床应用指导原则》《抗菌药物临床应用指导原则》《抗菌药物临床应用指导原则》, 予以保肝治疗。医生咨询临床药师下一步该如何选择抗结核药物？临床药师分析：抗结核药物中容易引起肝功能损害的是利福平或吡嗪酰胺,发生肝损害时应选择对肝功能损害小的抗结核药物如异烟肼、链霉素、乙胺丁醇、利褔喷汀、左氧氟沙星等[3]重新组合化疗方案。因此建议待患者肝功基本恢复后，调整抗结核方案为：异烟肼0.2g，1/日，口服；利福喷汀0.6g，2/周，口服；链霉素0.75g,1/日，肌注，并注意监测肝功变化。医生欣然采纳意见，患者后续治疗顺利。 2.3 避免潜在的药物相互作用 例如某男性患者，54岁，主因“反复胸闷3年，加重伴胸痛12天”入院，诊断为：冠心病 陈旧性下壁、正后壁心梗，不稳定型心绞痛。入院后给予口服硫酸氢氯吡格雷75mg，qd。现欲行PCI术，为预防应激性溃疡出血，医生拟给予静滴奥美拉唑。临床药师分析：氯吡格雷主要通过CYP450同工酶CYP2C19代谢而发挥抗血小板聚集作用，但奥美拉唑对此酶的抑制作用强，可能使氯吡格雷的作用减弱，增加心血管不良事件发生率。因此建议口服雷尼替丁，价格低且较为安全。医生更改了医嘱并将临床药师建议写入病历中。 2.4 进行治疗药物监测，推行个体化治疗 例如某患儿，女，9岁，癫痫，口服卡马西平200mg，bid。测谷浓度为9.25ug/ml,峰浓度12.15 ug/ml，无明显不良反应。临床药师分析：卡马西平治疗浓度范围4-10ug/ml，该患儿的谷值接近最大耐受浓度，峰浓度已达到中毒浓度，虽无不良反应，但仍建议将剂量减少100mg左右，避免长期大量使用带来的危害，同时做肝功检查。意见被医生采纳。 2.5 宣传合理用药，减少药物不良反应 针对临床上遇到的常见用药问题,临床药师定期开展医护人员的药学知识讲座,宣传合理用药。