2.大环内酯类抗生素的临床应用进展.docVIP

大环内酯类临床应用进展孙淑娟 山东省千佛山医院，山东济南 250014 大环内酯类（macrolides）抗生素是一类分子中共同具有大环内酯结构（14~16元环）的抗菌药物通过S亚基结合，抑制细菌蛋白合成而发挥抑菌作用。此类药物首先应用于临床的品种主要为14元环的红霉素与16元环的交沙霉素、乙酰麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素等。由于红霉素存在对酸不稳定，胃肠道不良反应明显，抗菌谱窄和交叉耐药等缺点，结构改造，开发出一系列新的大环内酯类抗生素，如罗红霉素、甲红霉素（克拉霉素）、地红霉素、氟红霉素等。已用于临床的还有15元环的氮红霉素（阿奇霉素）。这些新的大环内酯类抗生素增加了对酸的稳定性，提高了生物利用度，延长了半衰期，增了抗菌谱，且保持了良好的抗菌活性。 大环内酯类抗生素的抗菌谱主要为革兰氏阳性菌、厌氧菌、部分革兰氏阴性菌及非典型病原体，包括葡萄球菌、粪链球菌、脑膜炎球菌、炭疽杆菌、淋球菌、白喉杆菌、百日咳杆菌、产气梭状芽胞杆菌、布氏杆菌、弯曲杆菌、军团菌、钩端螺旋体、肺炎支原体、立克次体和衣原体等。此类药物体内分布广泛，在肺、痰、皮下组织、胆汁、前列腺等组织内的浓度明显超过血药浓度，但不易透过血脑屏障。由于此类药物对革兰阳性球菌的渗透作用比对革兰阴性杆菌强100倍，能进入细胞内发挥抗菌作用，因此临床上主要用于抗革兰氏阳性球菌与非典型病原体的治疗。另外，近来研究表明，此类药物具有新的生理活性，在非感染领域也有所作用。本文综述近年来大环内酯类抗生素在感染性疾病与非感染性疾病的应用进展。 1.在感染性疾病中的 1.1 红霉素 作为青霉素过敏患者的替代药物，红霉素可用于β溶血性链球菌、肺炎链球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染；敏感β溶血性链球菌引起的猩红热及蜂窝织炎；白喉及白喉带菌者。军团菌病、衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染。口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳等其它感染。常用剂量的红霉素对铜绿假单胞菌无效，但近年对铜绿假单胞菌弥漫性细支气管炎长期应用小剂量红霉素取得显著疗效[1]。 1.2 麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素及交沙霉素 16元环大环内酯类目前没有新的品种用于临床，上述老的品种主要用于革兰阳性菌所致呼吸道、皮肤软组织、眼、耳鼻喉及口腔等感染的轻症患者。 1.3 新的大环内酯类抗生素 除上述适应证外，新的大环内酯类抗生素抗菌谱广，抗菌活性强，且不同的品种作用特征不同。阿奇霉素对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、淋球菌、肺炎支原体及弯曲菌作用强，而对G+菌的作用弱于红霉素；克拉霉素对G+菌、嗜肺军团菌、肺炎衣原体、幽门螺杆菌作用强；罗红霉素对支原体、衣原体作用强，对G+菌及厌氧菌作用似红霉素，对流感嗜血杆菌作用弱。，新的大环内酯类，对一般细菌引起的肺部感染作用强，对非典型病原体有效，对弯曲杆菌、幽门螺杆菌及鸟结核杆菌有较强的抗菌活性，临床应用非常广泛。 1.3.1 上呼吸道感染：急性上呼吸道感染大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈。但少数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染，此时可予以抗菌治疗。急性细菌性咽炎及扁桃体炎的病原菌主要为A组β溶血性链球菌，葡萄球菌、肺炎链球菌也可引起。急性细菌性中耳炎的病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌最为常见，少数为A组溶血性链球菌、金葡菌等。新的大环内酯类抗生素对上述病原菌有效，组织分布广泛，是治疗咽炎、扁桃体炎等呼吸道感染有效的药物[2]。 1.3.2 社区获得性肺炎（CAP）：中华医学会2007年CAP诊断和治疗指南建议，对门诊青壮年、无基础疾病者可单用大环内酯类药物；对门诊老年人或有基础疾病的患者建议大环内酯类药物与β-内酰胺类抗生素，或与者β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，或与喹诺酮类联合应用。美国感染病学会，美国、加拿大、英国胸病学会在CAP的诊断治疗指南中，都建议联用大环内酯类与β-内酰胺类对CAP进行经验性治疗。国内外临床应用表明[3,4]，大环内酯类与β-内酰胺类联用治疗CAP取得了较好的临床疗效。 1.3.3 小儿支原体、衣原体肺炎：肺炎支原体、衣原体是引起的小儿呼吸道感染的主要致病原，大环内酯类药物是治疗肺炎支原体、衣原体、军团菌最有效的药物，轻症可以口服，重症可以静脉给予阿奇霉素10mg/(kg.d)，疗程7-10d，待临床症状、体症改善后，改用阿奇霉素口服，连用3天即可[5]。 1.3.4 泌尿生殖系统感染: 单纯性、复杂性尿路感染、细菌性前列腺炎、宫颈炎等常见的泌尿生殖系统感染，支原体是主要病原菌之一。研究表明，阿奇霉素联用多西环素治疗解脲支原体生殖道感染，效果比多西环素单用好[6]。另有研究报道以阿奇霉素治疗女性生殖道支原体感染，14天可获得理