一例肝脓肿患者的抗感染治疗.docVIP

一例肝脓肿患者的抗感染治疗 姜娟1，黄瑾2 1.兰州大学第二医院药剂科，730030；2.第二军医大学附属长海医院，200433 肝脓肿致病菌以革兰阴性菌最多见，其中2/3为大肠埃希杆菌，粪链球菌和变形杆菌次之；革兰阳性菌以金葡菌最常见，感染常为混合性。2010年10月26日：加用甲磺酸帕珠沙星，同时停用奥硝唑，该方案持续至11月8日。并与当日送血培养，回报结果为阴性。11月2日送血行真菌及细菌培养，7日回报检出肺炎克雷伯菌，产ESBL，未检出真菌。11月4日送腹腔穿刺液行细菌培养鉴定及药敏，11月8日回报检出肺炎克雷伯菌，不产ESBL。血培养记物用星巴坦术感染引起，本例患者即为细菌感染所致。 图2 白细胞变化 图3 中性粒细胞变化 2010年11月8日：换用哌拉西林钠三唑巴坦和奥硝唑联用继续抗感染治疗 2010年11月16日：停用哌拉西林钠三唑巴坦，改为左氧氟沙星和奥硝唑联用抗感染，使用一天，于次日更换为头孢呋辛钠与奥硝唑联用。18日加用甲磺酸帕珠沙星，三药联合使用继续抗感染治疗。昨日送引流液、血行细菌及真菌培养鉴定，11月29日回报，血培养未见霉菌生长；18日报告引流液培养为肺炎克雷伯菌；20日回报示引流液中培养出铜绿假单胞菌。 药学监护与分析 该患者住院至11月21日，始终高热伴寒战，医生反复更改抗感染方案，疗效不佳，于当日咨询临床药师该患者是否可以使用阿米卡星，如何使用。临床药师仔细阅读了该患者的病史及相关检查结果，详细询问了患者入院后病情变化，并查看患者前期抗感染方案。 2.1 初始抗感染方案的设计 临床药师认为该患者反复多次不同部位标本培养均有肺炎克雷伯菌，可以确定患者长期高热确为该菌感染所致，必威体育精装版培养结果显示有耐药铜绿假单胞菌感染。该菌为院内感染最为常见的病原菌，患者入院时间长，机体抵抗力差，皮肤屏障破损（腹腔胆管外引流），为铜绿假单胞菌定植创造了条件。药敏显示对阿米卡星和亚胺培南西司他丁敏感。根据美国抗感染协会制定的实践指南和大量随机对照试验结果，对于有铜绿假单胞菌感染的患者，联合用药的治疗应答率高于但要治疗[1]。推荐使用氨基糖苷类加有抗假单胞菌的酰脲类青霉素（如哌拉西林、哌拉西林钠三唑巴坦）或头孢菌素（如头孢他啶、头孢哌酮）或碳青霉烯类抗生素（如亚胺培南、美罗培南）[2]。 该患者药敏显示铜绿假单胞菌仅对庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、亚胺培南西司他丁敏感，肺炎克雷伯菌对绝大多数抗菌药物敏感。患者11月16日肌酐为33μmol/L，无阿米卡星使用禁忌症，可以使用该药，因为阿米卡星为浓度依赖性抗菌药物，其不良反应与谷浓度有关，单次给药可以提高Cmax/MIC，同时降低不良反应的发生[3-4]，故建议患者阿米卡星0.4mg qd用药。铜绿假单胞菌具有比较特殊的细胞壁和细胞膜结构，对许多抗菌药物存在固有耐药，而且随着第三代头孢菌素及碳青酶烯类抗菌药物的广泛应用，其耐药性变得越来越严重。单药治疗有利于诱发细菌耐药，故应联合用药[5]，根据药敏建议选择碳青霉烯类抗生素合用，如亚胺培南西司他丁、美罗培南等。临床医生选择单药阿米卡星治疗，临床药师建议在患者用药期间，定期检测肾功能及尿常规，防止出现肾毒性，同时加强对脓肿的穿刺及引流。 2.2 初始治疗方案疗效及分析 患者使用阿米卡星后，体温下降，高热的频率及持续时间较前明显好转。至11月24日起，患者再次出现持续性高热伴寒战，医生咨询此次发热是否为真菌感染所致，可否使用抗真菌药物。药师分析后认为，因阿米卡星的首次接触效应，故患者用药初期疗效较好，而后继续使用该效应消失，效果不佳。患者为肿瘤病人，基础条件较差，住院时间较长，且有皮肤破损和胆管外引流[6]，易发生真菌感染。故该患者现可以使用抗真菌药物，同时送标本行培养及药敏。临床药师建议使用氟康唑抗真菌治疗，首日给予负荷剂量400mg，后改为每日200mg。 但临床药师认为患者的发热仍为细菌感染所致，再次建议医生加用碳青霉烯类抗生素，医生不接受建议。 2.3 最终治疗方案的确定和疗效 咽拭子及中段尿培养未见真菌，排除患者发热为真菌引起，于12月2日停用氟康唑。因患者仍反复高热，病情无好转，临床药师再次建议加用碳青霉烯类抗生素，医生咨询选用亚胺培南西司他丁是否可以。 临床药师分析认为药敏显示铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌对亚胺培南西司他丁均敏感，多宗临床试验和体外研究显示美罗培南对这两种细菌的抗菌活性明显优于亚胺培南西司他丁，MIC50也远远小于亚胺培南，且美罗培