围手术期糖皮质激素的合理应用徐春丽.doc

围手术期糖皮质激素的合理应用 徐春丽 廖陆露＊ 李明 谭蓉 （贵阳医学院附属医院 贵州 贵阳 550004） 【摘要】?目的：促进糖皮质激素在围手术期的合理应用。方法：通过CNKI、万方、维普等数据库查阅近二十年来国内外相关文献60余篇，进行整理、归纳、分析和总结。结果：围手术期根据患者生理病理状况、手术大小、药物种类等因素合理地预防给予糖皮质激素，可增强患者应激能力，减少术后不良反应的发生。结论：糖皮质激素在围手术期的合理应用十分重要，应引起广大医务工作者的高度重视。 【关键词】? 糖皮质激素 围手术期 合理应用 徐春丽：主任药剂师，主要研究医院药学、临床药学、药物经济学，Email:gzxcl1966@163.com糖皮质激素（glucocorticoid）药理作用GC可抑制GC可抑制macrophage，MΦ）对抗原的吞噬和处理；促进淋巴细胞的破坏和解体促其移出血管而减少循环中淋巴细胞数量；小剂量时主要抑制细胞免疫；大剂量时抑制浆细胞和抗体生成而抑制体液免疫功能MDF）的形成，解除小动脉痉挛，避免或减轻了由MDF引起的心肌收缩力下降，降低血管对某些血管活性物质的敏感性，改善微循环障碍，已广泛用于各种严重休克，特别是中毒性休克的治疗。 1.4 抗毒素作用 GC可提高机体对有害刺激的应急能力，减轻细菌内毒素对机体的损害，缓解毒血症状，也能减少内热源的释放，对感染毒血症的高热有退热作用。。 1.5 其他作用 GC能刺激骨髓造血功能，使红细胞和血红蛋白含量增加，血小板增多，提高纤维蛋白原浓度，缩短凝血时间；能提高中枢神经系统兴奋性，产生不同程度的兴奋、躁狂等异常行为；还可增加胃酸及胃蛋白酶的分泌，增强食欲，促进消化；可增高肝糖原，升高血糖；提高蛋白质的分解代谢；可改变身体脂肪的分布，形成向心性肥胖；可增强钠离子再吸收及钾、钙、磷的排泄；可减轻结缔组织的病理增生。 手术创伤后的炎性反应 创伤局部的炎症反应原是一种生理性保护反应，失却这一局部反应或形成过度的应激反应，即可发生全身性炎症反应综合征（SIRS），这时细胞因子起破坏作用而不是保护作用，炎症介质激起细胞和体液免疫反应，持续激活网状内皮系统。在SIRS的发生过程中，大量白细胞粘附在激活的血管内皮细胞，阻断了微循环血流；肿瘤坏死因子（TNF）-ɑ、白介素（IL）-1和许多其他炎症介质可激发内皮细胞表达大量粘附因子；激发的白细胞可损坏邻近的内皮细胞和周围的血管外组织；TNF-ɑ可诱发IL-1、IL-6、IL-8及继发性炎症介质的释放，激发“瀑布效应”，加重细胞损害[2]。 创伤包括手术创伤，在引起局部组织损伤的同时，还可导致结构形态的改变和多器官组织功能的变化，甚至引起多器官功能障碍综合症（MODS)。 创伤后机体先后经受创伤本身、缺血缺氧、再灌注损伤、早期炎症反应、细胞因子等各种应激。应激是机体受到各种内外环境因素的刺激后产生的全身非特异反应,，包括了交感-肾上腺髓质系统的下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的强烈兴奋。促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）是应激反应中的起始调节因子之一，在应激过程中其含量明显增高，使促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌增多，最终使GC含量显著上升[2]，但相对于交感神经在手术后早期迅速而大量分泌的肾上腺素来说，GC在体内存在着相对不足；手术创伤后蛋白质分解代谢大于合成代谢，糖皮质激素受体(glucocorticoid receptor，GR)分解增加，合成减少，以及内源性GC对GR的下调作用导致术后GR水平有所下降，GR的结合力下降，使机体不能充分利用内源性GC[3,4]，导致术后病人体温升高、脉搏增快、倦怠、乏力、局部疼痛和食欲不振等，其本质是SIRS，严重时可引发MODS，造成组织和器官的损害。 3. 围手术期预防性应用GC的作用 GC作为体内正常分泌的肾上腺皮质激素，在对器官或细胞发挥调节作用时，须与靶细胞内相应的GR特异结合，形成激素-受体复合物才可产生生物效应。临床研究表明：交感神经内分泌在术中、术后改变时，最早是肾上腺素剧升，然后才是肾上腺皮质激素的升高，继而进入恢复期[5]。严重创伤后，机体处于过度应激状态，交感-肾上腺素系统兴奋性增高，全身血管阻力升高，导致组织灌流不足，ATP生成减少，GR的结合力下降[6]。而在炎症反应的调节当中，肾上腺皮质激素是一种炎性调节物，故在围手术期预防性应用GC可以改变GC分泌的相对滞后，增加GC与GR结合率，减少炎症介质TNF-ɑ、IL-1、IL-6、IL-8、C反应蛋白和白细胞受体，抑制炎症细胞向炎症部位移动，稳定溶酶体膜，缓和机体对内毒素的反应，降低体温中枢对致热原的敏感性，减轻创伤后的SIRS（红、肿、热、痛）和预防由其所引发的并发症[7,8]。对于长期使用GC治疗又