开展临床药师工作之我见.doc

开展临床药师工作之我见 山西省运城市中心医院 胡咏梅 摘要:结合一年的神经内科临床药师受训实践，阐述临床药师在工作中应注意的几个环节。提出了 “学药－学用药”、“积累知识－培养能力”、“写心得-写药历”、“临床查房－参与病例讨论”“药师-医师、护士的关系”“药师-药学监护”等环节。经过一年的受训，作者完成了不同病种30份药历，10余份病例分析和学习心得，对此有了更深的认识，进一步讨论临床药师在工作中如何具体地注意这几个环节。 关键词:临床药师 注意环节 药学监护 合理用药 一、“学药”的基础上用心“学用药” 药师在校期间已经接受了系统的药学教育，掌握了大量的药学知识，但由于缺乏临床知识，不能理论联系实际，懂药而不懂用药。 病例：王××，男，86岁，诊断为：脑出血破入脑室；上消化道出血；肺部感染。经过一周的脱水降颅压，营养脑神经、补充电解质、抑制胃酸分泌、抗感染治疗，患者生命体征平稳，但一直处于浅昏迷或昏睡状态，医师加用10%葡萄糖注射液 250ml+纳洛酮 4.0 mg +重组人胰岛素注射液 6u ，一日一次，静脉点滴。 临床药师对纳洛酮的用药目的存在疑问，询问医师，被告知纳洛酮起醒脑作用，临床药师查阅文献方知使用纳洛酮的原因： β-内啡肽是一种强烈的阿片受体激动剂，在应激状态下丘脑大量释放，激活e型阿片受体，使Na，K+-ATP酶失活，细胞膜稳定性破坏而引起细胞水肿、变性、坏死、功能障碍，明显抑制中枢和周围神经递质的释放和神经元电生理活性，加重神志障碍和中枢神经系统紊乱［1］。纳洛酮化学结构与吗啡很相似，对阿片受体的亲和力比吗啡大，可以有效地阻断β-内啡肽、阻断病理损害，提高灌注压，改善脑血流，对抗或逆转阿片肽所致的意识障碍。同时，纳洛酮能明显降低颅脑损伤患者血清C-反应蛋白含量［2］，改善神经功能，起保护神经元、降低功能缺损，提高预后生活质量的作用。 可见，开展临床药学工作必须理论联系实际，学会用药。 二、培养临床敏感度，善于发现问题，注重知识积累 临床药师要真正融入治疗团队，应对病人全程化药学监护，明确药学监护的重点对象是特殊病人、特殊病情、以及联合其他治疗，平素应注重培养自身的临床敏感度，善于从病人身上发现问题，为解决问题必须不断的学习、思考和实践，带着问题的学习才能理论联系实际，比纯粹的理论学习更能激发学习积极性及目的性，同时也能积累经验教训。 例：1例合并上消化道出血的脑出血病人，高血压病史30年，平素用尼群地平控制血压，医师在脱水降颅压基础上用尼群地平10 mg Tid，调整其血压。药师认为该患者昏迷状态，鼻饲入食、入药，一日三次给予尼群地平，恐陪护人员给药依从性差，建议医师使用长效抗高血压药左旋氨氯地平，医师未予采纳。患者使用尼群地平三天后，血压控制并不理想， 波动在147～190 mmHg /86～100mmHg。临床药师查阅文献获知：尼群地平可致牙龈炎、牙龈增生、上消化道出血、重度黄疸等罕见不良反应［3］，患者本身上消化道出血，胃内潜血（+），某种程度可加重出血，立即把此信息传递给医师，医师更改方案“停用尼群地平，换用左旋氨氯地平”，治疗后期，患者血压控制平稳。 一开始临床药师建议未被采纳，关键是自身的专业知识欠缺、提出更改治疗方案的理由不充分，未达到让医师信服的水平，且医师考虑一日三次给药是陪护人员在执行，不存在依从性差的问题。 三、摆正位置，协调与医师、护士的团队关系 临床药师和医生、护士是一个完整的治疗团队，由于工作繁忙且药物新品种层出不穷，医师很难对药物的药效学、药动学、相互作用、不良反应一一注意，而药师恰可以弥补这一不足，协助医师提高药物的安全性及有效性［4］，药师通过临床查房，了解病人所有与用药相关的临床表现，可以利用专业知识，协助医师、护士完成病人的药物治疗。当药师对治疗方案有疑问，应以虚心、请教的姿态去与医师沟通、交流，适时的提出自己的建议。 例一：莫×，男，61岁，第三次脑梗死入院,伴10年高血压病史，1年焦虑史，治疗方案包括抗血小板聚集、控制高血压、解除脑血管痉挛、改善微循环、营养神经（脑蛋白水解物）、治疗焦虑（帕罗西汀）。治疗一周，脑梗死治疗效果不明显，同时出现了情绪不稳，易怒，与陪护人员吵架、怄气，不配合查房与治疗，即使联合服用3种抗高血压药物，血压仍控制不稳，波动在134～181 mmHg / 101-120mmHg。 在注射用脑蛋白水解物的说明书中提到“脑蛋白水解物与抗抑郁药合用可以发生不良的相互作用，导致不适当的精神紧张”。临床药师分析脑蛋白水解物主要经CYP2D6酶代谢，而帕罗西汀竞争性抑制CYP2D6酶，从而导致脑蛋白水解物在体内蓄积，该病人情绪波动很可能与此有关联，建议医师更改治疗方案并提出参考方案：方案一：帕罗西汀适当减量；方案二：停用脑蛋白水解物，