1例急性药物性肝损伤患者的病例分析.doc

1例急性药物性肝损伤患者的病例分析 高 琲，王 霞 （甘肃省人民医院药剂科，甘肃 兰州 730000） 摘要 目的：通过临床药师对1例急性药物性肝损伤患者的病例分析，为临床治疗过程中急性药物性肝损伤的判断和治疗提供思路。方法：针对具体病例，根据已掌握的药物知识和查阅到的相关文献资料进行分析。结果：该患者急性药物性肝损伤的发生很可能与头孢曲松和雷尼替丁有关。结论：临床药师在临床工作中，应从药物学的角度，为临床中出现的与药物相关的问题提出药学专业的分析及合理建议，保障患者用药安全。 关键词：急性药物性肝损伤；临床药师；病例分析 急性药物性肝损伤是指由于药物本身或其代谢物引起的肝脏损害，是药物性肝病最常见的发病形式，约占报道病例数的90%以上，少数患者可发生威胁生命的爆发性或重症肝功能衰竭，所以是药物肝毒性临床监测和防治的重点[1]。对临床药师而言，指导患者合理用药，避免的发生义不容辞的责任。本文为出现的病例分析。 2.2 患者肝损伤可能与药物相关： 药物性肝损伤通常可分为可预测性和不可预测性两类：可预测性主要是由药物或其代谢产物直接毒性所致，常由使用药物过量或使用已知对肝脏有损害的药物引起；而大多数药物性肝损伤为不可预测性，由药物或其代谢产物的代谢异常所致或过敏反应引起，代谢异常则常与机体细胞色素P450的遗药物中，有1100种以上具有潜在的肝毒性．很多药物的赋形剂、中草药以及保健药亦有导致肝损伤的可能[]。各类药物引起肝损伤的比例国内外报道不一致，国外有报道以抗生素为主，也有报道以抗结核药物和抗肿瘤药物为主；国内多以抗结核药物和抗肿瘤药物为主，也有以抗生素为首的报道，中药制剂引起的肝损害近年来也日益增多，并有致死的报告。据统计，约有100多种中草药和30余种2.2.1 可能引起肝损伤的药物：由于某些具有明显肝毒性药物大多具有特定的急性肝损伤类型、时序特征和（或）免疫过敏反应全身征象，在药品说明书中已注明或曾有报道，是诊断急性药物性肝损伤的重要参考依据[1]。因此查阅患者使用的所有药物的说明书，发现可能会引起肝损伤不良反应的药物有：头孢曲松、雷尼替丁及氯丙嗪。 2.2.2 可疑药物引起急性药物性肝损伤血清学指标改变的时序特征分析：药物暴露必须出现在肝损伤发生前，才能考虑药物诱发肝损伤。急性药物性肝损伤血清学指标改变的时序特征是：首剂用药至发生肝损伤的时间一般在5-90d内；停药后肝脏异常升高指标一般迅速恢复；再次服用该药后又出现肝脏指标明显异常（再用药反应阳性）[1]。对于该患者，首次发现AST升高时为入院第9日，此时已使用头孢曲松及雷尼替丁7天、氯丙嗪2天；AST、ALT显著升高时为入院11日，此时使用头孢曲松及雷尼替丁已9日，氯丙嗪已停用2天。所以，氯丙嗪不符合引起急性药物性肝损伤血清学指标改变的时序特征，可予排除。 2.2.3 可疑药物的RUCAM量化评估：肝损伤符合头孢曲松和雷尼替丁已知的不良反应特征，也具有急性药物性肝损伤血清学指标改变的时序特征，则对此两种药品采用国际共识意见的RUCAM评分系统[1]进行量化评估。结果，头孢曲松的RUCAM评分为8分，雷尼替丁的RUCAM评分为8分，表明该患者急性药物性肝损伤的发生很可能与头孢曲松和雷尼替丁有关。 2.2.4 肝损伤与头孢曲松和雷尼替丁两药的合用无关： 根据药物说明书，并未有头孢曲松和雷尼替丁两药相互作用的记载，表明肝损伤与头孢曲松和雷尼替丁两药的合用无关。 3. 药物性肝损伤的治疗： 急性药物性肝损伤缺乏特异的治疗措施。轻者在停药后或经一般对症处理后可很快好转，重者则需住院治疗。对于有明显临床表现和（或）出现中毒症状的患者，宜严密监护病情的发展，并可采取以下措施[1]，如：①治疗的关键是停用和防止再使用引起肝损伤的药物，且也应尽可能避免使用与致病药物在生化结构和（或）药物作用属于同一类的药物。②加强支持疗法，维持内环境稳定，维护重要器官功能，促进肝细胞再生。③应用特殊解毒剂和（或）防治肝损伤药物（如还原型谷胱甘肽、S-腺苷蛋氨酸、甘草酸铵、必需磷脂等）等。但防治肝损伤药物种类繁多，多数药物的治疗效果尚需进行循证医学研究评价。 对于该患者，建议立即停用头孢曲松和雷尼替丁，并予保肝药如还原型谷胱甘肽和多烯磷脂酰胆碱治疗。至患者出院前，转氨酶水平持续下降。 4. 小结： 按照药物不良事件因果评价的7项原则，.临床诊疗指南——消化系统疾病分册.北京:人民卫生出版社,2004:112. [3]. 伍百贺,詹俊.药物性肝病的诊断与治疗进展.国际消化病杂志.2008.10,28(5):413-415. [4]. 魏水易,王士民,舒丽芯.药物安全性的评价方法（III）——药物不良事件的因果评价.药物不良反应杂志.2001,4:244-248. 作者简介： 高琲，女，药