消化科临床药师在治疗团队中发挥的作用.doc

消化科临床药师在治疗团队中发挥的作用 李海燕*，王惠川，胡斌（西安市第四医院药剂科，西安市 710004） 摘要 目的：探讨临床药师。方法：对的进行分析。结果：临床药师在临床工作中对促进合理用药、患者用药教育方面发挥了作用。结论：临床药师关键词：临床药师； 2005年卫生部认证19家临床药师培训基地，2006年补充认证31家基地，2009年第三批审批44家基地，2010年卫生部开展了临床药师师资培训。药师参与临床合理用药，与医师、护士一起优化临床治疗方案，已成为医院药学未来的发展趋势。卫生部这一系列举措也赋予了药师重任：促进合理用药。其具体内容包括：建立临床药师制；开展处方点评和不合理用药干预；药师审查处方，保证用药适宜性。同时凸显了药师在下列工作方面的作用：①药物治疗适用性评估；②给药适用性评估：配伍禁忌；③相互作用评估；④临床检验数据评估；⑤药物使用评估；⑥提供正确的用药信息和建议。 现阶段本药师在消化科的主要工作包括以下方面：提供药物信息；参加临床查房、病历讨论、参加会诊；参与药物治疗方案的制定；宣传合理用药，纠正不良习惯；ADR培训及上报；病人教育；处方审核；医师处方行为分析。 常见临床用药错误的具体表现有：①用错药物：药物用错对象；②错用药物剂型、规格或剂量；③错用给药途径，给药速率、给药时间和频度；④错用给药周期；⑤药物调配错误：如药物浓度配制错误；⑥药物使用方法不正确；⑦混悬剂服用前未经摇匀；⑧药物用于已知对该药过敏的患者；⑨过度使用注射制剂，特别是静脉注射制剂的过度使用；⑩临床一次用药种类过多或不同商品名的同一 药物的重复应用。 现阶段，本临床药师主要在以下方面对临床用药进行干预：正在使用错误的药；正在使用有相互作用的药；正在使用的药是不需要的；未按计划服药；出现ADR；出现新的症状,需要新的药物；剂量过大或过小。 1. 临床药师在治疗团队中提供的药学服务 1.1向医师提供各类手册或表格，以促进其工作。如向医师提供中药注射液溶媒选择表，避免医师在中药注射剂溶媒选择方面出错： 大蒜素 GS NS 穿心莲内酯 GS NS 生脉 5%GS 舒血宁 5%GS 香丹 5%～10%GS 灯盏细辛 0.9%NS 灯盏花素 5%～10％GS NS 血栓通 10%GS 血塞通 5～10 %GS 脑心通 5% GS 醒脑静 5~10%GS NS 消癌平 5%～ 10% GS 康艾 5%～10％GS NS 金纳多 GS NS 1.2纠正医师错用给药频度： 替硝唑治疗厌氧菌感染时正确用法是静脉缓慢滴注0.8g，qd，连用5-6天。临床中发现使用替硝唑 0.4g bid的情况并予以纠正。因替硝唑属于浓度依赖型抗生素，其对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度。因此，0.8g，qd的给药方式可取得更好的治疗效果。向医师提出后，医师采纳建议。 1.3纠正医师错用药物剂量： 胸腺肽粉针要求静脉滴注一次20~80 mg，临床中发现胸腺肽120 mg溶于250ml 5%葡萄糖注射液静滴的情况并予以纠正。 1.4向医师提供用药咨询服务： 医生询问维生素C能否与胰岛素同时加入葡萄糖溶液中？因之前看过这方面的文献，直接告知医师可以。使用普通输液器静脉滴注胰岛素，由于输液器的吸附和洗脱作用，使胰岛素实际输入浓度偏低，且不均衡，影响患者的血糖水平。加入氯化钾或维生素C后，由于输液器吸附了这些药物，占去了输液器表面的部分空间，减少了对胰岛素的吸附量，确保了输入液中胰岛素浓度的稳定，为常用的胰岛素输入方法的合理性提供了理论依据。并将原文献《临床药师开展以药物相互作用为切入点的药学服务实践》提供给临床医师。 1.5向患者用药教育硫酸沙丁胺醇氨基酸代谢紊乱、严重肝功能损害、心功能不全、水肿、低血钾、低血钠患者禁用。 病例2. 病例特点： 患者，男，47岁 主诉：酗酒10年，间断意识不清4年。 10年前开始酗酒，每日饮白酒半斤，未感不适。5年前开始每日饮白酒1斤。4年前间断出现意识不清，烦躁，胡言乱语，在外院就诊，经检查诊断为“酒精性肝病”，给予对症治疗。4年来多次戒酒，曾出现全身震颤，反应迟钝，幻觉。曾有肢体抽搐，痉挛发作，在外院诊断为“癫痫”发作。近日大量饮酒后出现全身震颤加重，胡言乱语，间断意识丧失，大小便失禁，曾在外院住院治疗，效果不佳。现为进一步诊治，来我院。发病来，食欲可，夜休差，无明显消瘦。 既往：既往体健，否认高血压，糖尿病，冠心病，否认传染病史，否认输血史，曾因喝醉酒致下肢骨折,否认食物药物过敏史，预防接种史不详。 入院诊断：酒精性肝病 肝性脑病