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ICU老年肺炎患者抗感染治疗病案分析1例 何梅 （四川大学华西医院药剂科，四川 成都 610041) 关键词：老年人，肺炎，抗生素，病案分析 一、病例摘要 患者吴××，老年女性，72岁，体重67kg，身高160cm。因“感冒后胸闷气紧10+天，加重4+小时”于2009年12月27日入院。患者10多年前发现糖尿病，自打胰岛素控制血糖在餐后血糖9-11之间；发现高血压5年多，最高达200/120mmHg，间断服用珍菊降压片降压；6年前在我院诊断为缺血性心肌病，间断服用阿司匹林肠溶片100mg/天，按需服用硝酸甘油片保守治疗。 2009年12月18日患者因受凉后出现咳嗽咳痰，痰少，为白色黏痰，无血丝，不易咳出，伴体乏，阵发性气紧胸闷、胸前区轻度疼痛；活动时上述症状无明显加重。自购“罗红霉素”不规律服用6天症状控制不佳。12月27日早上6时左右自感胸闷气紧加重，入急诊科后动态心电图示ST段下移，T波倒置，心肌损伤标志物显著升高，以“高血压，糖尿病，非ST段抬高性心肌梗死，肺部感染，Ⅱ型呼衰”于12月27日晚收治入ICU。 入院查体：T：36.5℃，P：100次/分，R：30次/分，BP:190/100mmHg.神志清楚急性病容。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。 辅助检查：PO248mmHg,PCO265mmHg,pH7.3，血象WBC13.79*109/L，N%89.2，肌酐146.2umol/L。下表是该患者住ICU期间感染相关指标监测情况。 表1 感染相关指标发展情况 日期 最高体温（℃） 血象（*109/L） 中性粒细胞百分率 PCT ng/ml 胸片 微生物（深部痰标本） 药敏 12.27 36.7 13.79 89.2 0.05 12.28 36.5 双肺纹理增多模糊，双肺见多发斑片影，多系感染 12.30 36.3 10.37 85．0 0.13 痰涂片、培养，无细菌检出 12.31 36.3 双肺纹理增多模糊，双肺见多发斑片影，双肺感染 1.3 36.0 9.99 82.9 0.05 1.4 36.7 少量革兰阳性链球菌，少量革兰阴性杆菌 1.6 37.8 10.04 91.0 0.05 双肺感染稍显好转 1.7 38.2 痰涂片示少量G+球菌，未见真菌，培养鲍曼/醋酸钙不动杆菌 头胞哌酮舒巴坦S，阿米卡星S，左氧氟沙星I，亚胺培南R 1.10 37.6 4.8 89.0 0.05 双肺感染好转 1.13 37.2 0.05 痰培养：鲍曼/醋酸钙不动杆菌 仅头胞哌酮舒巴坦S 1.23 36.0 9.03 82.7 双肺感染好转 二、抗感染治疗用药： 哌拉西林钠他唑巴坦4.5g q8h 12.28(1d) 哌拉西林钠他唑巴坦4.5g q8h+莫西沙星0.4g qd 12.29-1.4(7d) 亚胺培南西司他丁钠0.5g q8h 1.5—1.7（3d） 头胞哌酮舒巴坦3g q8h 1.8—1.23(17d) 三、抗感染治疗过程及分析评价： 初始抗感染治疗 初始抗感染治疗指针： 患者老年病人，查体肺部感染表现不典型，但10+天前自觉感冒，咳痰胸闷气紧有呼吸系统感染症状，加之有糖尿病基础，血象高，胸片提示肺部感染，初诊为肺部感染，且为社区获得性肺炎，有抗感染治疗指针。 2）初始抗感染治疗分析评价： 可予经验性初步抗菌治疗。CAP致病菌最常见的是肺炎链球菌，其次就是非典型病原菌，如衣原体、支原体，嗜肺军团菌，最后就是流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌[1]。一项比较年轻人和老年人CAP病原菌分布的研究显示[2]：老年CAP病原体中细菌仍占主要地位，衣原体几率较低，而支原体、军团菌几率增加；肺炎链球菌较一般人群感染为低，流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯杆菌以及其他革兰阴性杆菌等增加是老年人肺炎的重要病原体特点。参考美国ATS 2007CAP指南，住ICU CAP患者，在未获得细菌培养结果之前，应早期给予广谱抗生素联合治疗重磅出击。且该患者基础状况差，危险评分130分，死亡风险指数较高，初始抗菌治疗更要求广覆盖[3]。住院医生只选用了哌拉西林钠他唑巴坦初始治疗，未覆盖非典型菌，临床药师认为是值得商榷的。考虑患者已在院外使用罗红霉素，可疑致病菌为耐大环内脂菌（如肺炎链球菌，据2008年中国CHINET细菌耐药性监测结果，红霉素对成人肺炎链球菌分离株耐药率也较高，而罗红霉素可与红霉素存在交叉耐药）或不能覆盖菌（主要是G-菌）。因而针对其大环内脂类药物的暴露史，