心脏外科临床药师的工作实践.docVIP

心脏外科临床药师的工作实践 阳丽梅，王少明，庄捷，黄旭慧（福建省立医院药剂科，福建福州，350001） 摘要 随着医院药学的任务的转变，临床药师的工作模式从“以药物为中心”向“以病人为中心”转变，在外科临床科室中，临床药师可以发挥其独特的作用。本文结合实例，就笔者参与心脏外科药物治疗的工作体会作简要的总结，供同行参考。 关键词 临床药师 药学服务 心脏外科 随着社会的发展，医院药学的任务也随之转变，药师的工作模式发生了巨大变化，从单纯的药物供应调配等“以药物为中心”的工作模式向参与临床药物治疗的“以病人为中心”的模式转变，临床药师这个职业随之兴起。医、护、药三者之间可以优势互补，共同协作，共同管理患者的治疗。 心脏外科与其他科室不同，其特点在于：（1）患者需经过心脏手术，如冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜置换术、房缺或室缺修补术等，手术涉及重要脏器，如若出现感染则易导致严重后果，因此围手术期抗菌药物的预防性应用尤其重要；（2）心脏外科患者的年龄跨度大，有几个月大的婴幼儿，也有八九十岁的老年患者，对于特殊人群的用药宜适当关注。（3）相对于内科系统，外科的用药较为单纯，这为药师参与重点药物的个体化给药方案的设计提供了条件，如心脏瓣膜置换术后患者长期服用华法林的用药监护。本文结合实例，就笔者参与心脏外科药物治疗的工作体会作简要的总结，供同行参考。 1．为医师提供用药咨询服务 临床医师具有丰富的临床经验，对药物的基本性质，如药动学、不良反应、相互作用等方面的知识较为。临床药师在此发挥自身的优势，为医师提供服务。 例曾吗啡与哌替啶的区别与联系。笔者查阅文献后回复如通过类似的表格，或者做成卡片形式，给医师提供用药参考的同时，也能加强药师自身对药物的掌握。 医师给一名失眠患者开具氟哌啶醇美利曲辛片（黛力新）1片，bid，且嘱患者早晚服用。药师通过询问可知，患者夜间睡眠质量不因服药而改善，失眠状况反而加剧。因此提醒医师：黛力新是两种药物的复合制剂，氟哌啶醇是一种神经阻滞剂，具有抗焦虑及抗抑郁作用；美利曲辛是一种双相抗抑郁药；两种药物合并具有协同调整中枢神经系统的功能，具有抗抑郁、抗焦虑和兴奋特性，夜间服用可致睡眠障碍。建议宜早晨和中午服药，夜间若睡眠无改善，视失眠情况加用镇静催眠药医师予以采纳。 区别与联系 吗啡 哌替啶（杜冷丁） 1. 都有镇痛、镇静、镇吐作用 2. 均可用于心源性哮喘，而支气管哮喘禁用； 3. 均可引起呼吸抑制、产生欣快感、药物依赖性 区 别 阿片受体 μ、κ、δ μ、κ 镇痛、镇静作用 1 1/10~1/8 1 1/10~1/8 镇咳 有 无 常见 少见 阿托品作用 无 有 癌性疼痛 适合 不适合 适合 一般适合 内脏绞痛 不适合 适合 分娩止痛 不适合 适合 作用持续时间 4-6h 2-4h 2．为护士提供咨询服务 护士在药物方面最为关注的是药物相互配伍的问题。 例3. 护士将注射用泮托拉唑 40mg加入500ml的5%葡萄糖溶液中立即变成黄色，护士询问为何泮托拉唑不能加入500ml的溶媒中？笔者解释说：注射用泮托拉唑为弱碱性化合物，pH 9.5-11.5在碱性溶液中较为稳定，而5%葡萄糖注射液的pH值为3-5，为弱酸性，500ml的溶媒量导致溶液的pH值过低，泮托拉唑降解变色。 还经常有护士咨询服药时间和服药方法的问题，这就要求临床药师有时辰药理学的概念。例如心衰病人早上10点钟口服速尿可以达到最好的利尿效果，阿司匹林早上7点服药血药浓度高，达峰时间短，因此宜早晨7点服药较好。另外由于机体分泌皮质激素在上午8点达峰值，在使用糖皮质激素类药物进行抗炎治疗时，宜早上8点服药，等等。心外科患者术后大部分均须雾化吸入支气管扩张剂及化痰药来缓解患者咳嗽咳痰症状，在给患者作雾化治疗时，应告诉患者正确的吸入方式：坐着而不是躺着，自然呼吸而不是大口深呼吸。 3. 为患者提供用药咨询及用药教育服务 表2 患者治疗药物 药品名称 剂量 给药频次 备注 单硝酸异山梨酯片（欣康） 20mg 一天一次 晚上睡前服 辛伐他汀分散片（辛可） 10mg 一天一次 晚上睡前服 阿司匹林肠溶片（伯基） 100mg 一天一次 早上，饭后服 硫酸氢氯吡格雷片（泰嘉） 50mg 一天一次 早上，饭后服 奥美拉唑肠溶胶囊（奥克） 10mg 一天两次 建议换药 富马酸比索洛尔片（康忻） 5mg 一天一次 晨起时 苯磺酸氨氯地平片（络活喜） 5mg 一天两次 建议一天一次，晨起时 盐酸贝那普利片（洛汀新） 10mg 一天一次 晚餐后 吲达帕胺缓释片（纳催离） 1.5mg 一天一次 早上，饭后服 诺和灵 R 早、中、晚各一次 饭前皮下注射 诺和灵N 一天一次 晚上睡前皮下注射 鉴于患者用药