心脏病人术后的药学监护修改会议.docVIP

心脏病人术后的药学监护 陈 岷1 ，童荣生*1，黄晓波2 1四川省医学科学院.四川省人民医院药剂科，成都610072； 2四川省医学科学院.四川省人民医院外科ICU，成都610072； [摘要][目的]临床药师通过临床药物治疗，参与患者的药学监护，与临床医师共同治疗一例心脏术后的病人。[方法]分析了抗凝药，抗生素，强心药，利尿药的综合使用，观察治疗效果及不良反应，进行综合的评估，提出用药方案。[结果]在达到治疗目标的同时，将不良反应减小到了最少。[结论]临床药师加入临床治疗团队，参与临床治疗实践，进行对患者的治疗监护，有利于提高临床的药物治疗水平。 [关键词]临床药师；心脏病人术后；药学监护 1988年Hepler教授首次提出药学监护（pharmaceutical care, PC）的概念[1]，定义为：药学监护是一种药师对患者药物治疗有关需要承担义务并对这种承担的义务进行负责的实践。目的是通过专业性服务，制定最佳治疗方案，减少药物不良反应，实现安全有效的个体化用药。 心脏换瓣手术是外科手术中常见手术之一，术后病人极易出现心包填塞，继发性出血，低心排量，感染，引发多脏器功能不全等并发症，各种治疗及预防用药都需要严格控制剂量并且全面考虑其利弊，临床药师在其中发挥的作用也越来越大。 一 临床资料 1基本情况 患者：周某某，女，67岁，住院号：850879，因“反复心累，气紧，浮肿20年，加重伴咳嗽1个月”于2009年12月19入院。双源CT和心脏彩超示：风湿性心脏病，二尖瓣中度狭窄，三尖瓣关闭裂隙伴重度关闭不全，有手术指针。 2 入院诊断 ①风湿性心脏病。②二尖瓣狭窄，三尖瓣关闭不全。③心功能不全三级。④慢性支气管炎急性发作。⑤高尿酸血症。 二 治疗过程 12月21日在全麻低温体外循环下行二尖瓣机械瓣置换、三尖瓣成形及左房血栓清除术。手术顺利，心脏自动复跳，窦性心律。入住外科ICU。急查血气分析：PH7.62，PO215.6KPa，Na+138mmol/L，K+4.0 mmol/L，Glu8.5 mmol/L，Lac3.8 mmol/L，HCO3-35 mmol/L，BE13.8 mmol/L，SO299%，Hbc78g/L。 术后2天，出现面部潮红，球结膜水肿，血气分析示：PH7.20，PO218.7KPa，PCO2 11.6KPa， HCO3-34 mmol/L，BE6mmol/L。立即行床旁气管插管，呼吸机辅助呼吸。持续5天，反复脱机不能，其中12月29日和30日反复痰培养检查回示：包曼不动杆菌和全耐的肺炎克雷伯杆菌。考虑肺部感染，Ⅱ型呼吸衰竭。体温高。 以下为入住外科ICU的用药史： 药物 剂量用法 起止时间 拉氧头孢 2g,q12h 12.16-12.29 头孢硫咪 3g,q12h 12.21-12.28 华法林钠 2.5mg，qn 12.24-12.29 万古霉素 1g,q12h 12.29-1.4 头孢哌酮钠/舒巴坦钠 3g,q12h 12.29-1.5 1.5g,q12h 1.5-1.11 华法林钠片 2.5mg，qn 12.31-1.11 低分子肝素Ca 4100u，皮下qd 1.14 奥氮平片 5mg，qd 1.11 单硝酸异山梨醇酯缓释片 30mg，qd 1.17 美托洛尔片 12.5mg，bid 1.17 西地那非 25mg，qd，管饲 1.18 低分子肝素Ca 4100u，皮下q 三 临床及用药分析 疾病分析 患者术后出现了CO2的潴留，考虑为肺部感染，证据是：PCO2高，中性分类高，血小板降低。创伤后由于儿茶酚胺的分泌增多，使支气管扩张，潮气量增大，呼吸频率加快，如果发生全身炎症反应综合症，可以引起急性肺损伤，进而诱发急性呼吸窘迫综合症。 患者的肌酐值和尿素氮出现了进行性的升高，加之本身患者心功能不好，肾脏功能不好，一方面考虑为感染加重，另一方面不排除是药物对肾间质的损害。患者在创伤后，血容量不足，肾血流量减少以及醛固酮分泌增多，尿量减少，造成肾前性损害。 患者在29日出现了消化道和伤口的出血，原因可能是手术打击的应激性反应引起的消化道出血，造成了交感-肾上腺素系统兴奋，胃肠血管收缩，血流量减少，胃肠粘膜缺血，造成胃肠粘膜的损害。另外，由于糖皮质激素，内啡肽分泌增多，粘膜缺血使粘膜内生性前列腺素及上皮生长因子产生减少，以及酸中毒引起粘膜屏障作用减弱，导致粘膜发生糜烂，溃疡，出血。加之心功能不好，导致胃肠淤血，血流不足，引起胃肠蠕动抑制，淤滞，甚至发生胃扩张等。 因此，在感染控制之后，心功能改善方面主要在强心、扩管和利尿三方面。 2.用药分析 抗凝 A：停用华法林钠和头孢哌酮钠舒巴坦钠。 根据ACC（美国心脏病学院）和AHA（美国心脏学会）发表的《心脏瓣膜疾病治疗指南》，二