ICU临床药师参与用药实践分析.doc

ICU临床药师参与用药实践分析 姜赛平 卢晓阳 （浙江大学医学院附属第一医院，杭州 310003） 摘要：目的：评价ICU临床药师参与用药实践的工作，探索和规范ICU临床药师的工作模式与工作方法。方法：临床药师全天候参与临床，参与临床查房、用药咨询、医嘱审核等，及时登记药学建议记录，对6个月药学建议记录进行统计分析。结果：6个月用药参与共涉及病例100例，232条药学建议，62.5%的药学建议为临床药师主动提出的，医护人员能采纳81.68%的药学建议；ICU临床药师药学建议类别排在前4位的为：药物用法用量、药物适应症、药物不良反应、药物选择，所占百分比分别为34.35%、16.79%、14.50%、11.45%；涉及的药物种类排在前3位的为抗微生物类药物、营养制剂及电解质类药物，所占百分比分别为34.48%、12.93%、9.48%。结论：临床药师必须积极主动参与临床，根据专科临床需求有侧重的开展药学服务工作。 关键词：ICU；临床药师；用药实践；药学建议；统计分析 卫生部办公厅在2005年发布了“卫生部办公厅关于开展临床药师培训试点工作的通知 临床药师主动建议 医生药学咨询 护士药学咨询 145 46 41 62.5% 19.8% 17.7% 总计 232 100% 对我院ICU病房232条药学建议分析结果显示（表1），62.5％的药学建议为临床药师主动发起的，另37.4%为医护人员的用药咨询，其中19.8%为医生的用药咨询，17.7%为护士的用药咨询。上述结果分析表明，临床药师药学建议的程度与数量与临床药师的主动性密切相关，笔者认为目前条件下专科临床药师药学服务工作必须具备积极主动的工作态度。 2.2 医护人员能采纳大部分合理的用药建议 表2 医护人员对药学建议的采纳程度 医护人员对药学建议的态度 药学建议数量 所占百分比 采纳 作为参考 未采纳 190 12 30 81.9% 5.2% 12.9% 总计 232 100% 对于的合理药学建议，医护人员大多能接受并采纳。我院ICU病房232条药学建议研究分析表明，81.9%的药学建议医护人员能采纳，另18.1％医护人员权衡后不予采纳或作为参考。笔者认为临床药师应认真对待每一条药学建议，每条药学建议都应有充分的理论或临床依据，如此才能提高医护人员对药学建议的采纳程度；对于不予采纳的药学建议，临床药师也应高度重视，应明确不予采纳的原因，以便下一次改进。 2.3 临床药师应有侧重的开展药学服务工作 如图1所示，我院6个月ICU临床药师药学建议类别排在前4位的为：药物用法用量、药物适应症、药物不良反应、药物选择，所占百分比分别为34.35%、16.79%、14.50%、11.45%,药学建议类别百分比反应了临床对各类别药学建议的需求程度，临床药师应给予高度重视，根据临床需求有差别、有侧重的开展临床查房与药学知识储备。就ICU专科而言，药物用法用量的药学服务需求远高于其他类别的药学服务。 图1 ICU临床药师药学建议类别分析 2.3.1 药物用法用量 对用法用量的药学建议进一步分析显示，53.3%的用法用量药学建议为特殊病人的用药剂量调整。特殊病人指肝肾功能不全、血液净化治疗、脑部疾病、孕妇、儿童等患者。因此，临床药师有必要对此类病人进行重点监护。对于ICU肾衰无尿或少尿行连续肾脏替代治疗（CRRT）的患者，由于药物消除速度的改变，用药剂量需要作调整。例如，一例双下肢毛霉菌感染伴肾衰行CRRT治疗的患者，临床医生选择两性霉素Ｂ治疗时，即咨询临床药师如何调整剂量，临床药师根据药物体内灭活的特性建议按常规剂量使用两性霉素B。针对此类患者，临床药师通过查阅国内外文献，制定专门的药物剂量调整表格供医生参考。 表3 药物用法用量药学建议分析 用法用量药学建议分类 药学建议数量 所占百分比 特殊病人 其他病人 43 37 53.8% 46.2％ 总计 80 100% 对于脑部疾病的患者，由于存在血脑屏障，临床药师有必要重点对此类患者进行药学监护。例如，一双侧椎基底动脉瘤破裂放置支架的患者，脑脊液引流培养为热带念珠菌，查房时临床医生请临床药师一起制订给药方案，临床药师根据各抗真菌药物透血脑屏障的能力及对热带念珠菌的敏感性，建议选择伏立康唑进行抗真菌治疗，因伏立康唑脑脊液中的浓度与血浆浓度相当，并对热带念珠菌有较好的敏感性。 2.3.2 药物适应症 表4 药物适应症药学建议分析 适应症药学建议分类 药学建议数量 所占百分比 该用药而未用药 用药无依据 其他 25 7 7 64.2% 17.9％