临床药师对一例药物性肝损伤患者的药学监护( 卢珊珊).doc

临床药师对一例药物性肝损伤患者的药学监护 卢珊珊1, 张峻2 （昆明医学院第一附属医院临床药学中心, 昆明 650032） [摘要]目的：探讨临床药师开展药学监护的要点和实践。方法：通过剖析临床药师在一例药物性肝损伤病例中开展的药学监护服务，介绍临床药师开展工作的方法。结果：临床药师在参与整个诊疗过程中，针对药物的选用、激素的应用的疗程、减量以及抗生素使用问题提出合理化建议；及时发现药物不良反应及药物之间的有害相互作用，提出应对措施；指导患者正确服用药物，并对其进行出院教育。结论：临床药师应结合患者的实际情况，及时发现问题、解决问题，确保临床用药安全、有效和经济。 [关键词] 临床药师；药学监护；药物性肝损害；糖皮质激素 A case of the pharmaceutical care for a drug-induced hepatic injury patient LU Shan-shan ， ZHANG Jun* (Center Clinical Pharmacy, The First Affiliated Hospital of Kunming Medical University , Kunming 650032 , China) [Abstract] Objective: To discuss the clinical pharmacists how to carry out pharmaceutical care. Methods:By analyzing clinical pharmacists carry out pharmaceutical care services in the case of drug-induced hepatic injury, introduction of clinical pharmacists work methods. Results:Clinical pharmacists take part in the whole treatment ,and gave reasonable suggestions in the part of ineffective against to jaundice, the use of glucocorticoid and antibiotic, the drug adverse reaction and drug interaction. Clinical pharmacist guided the patient to take medicines correctly, and conducted the patient education for discharging from hospital. Conclusion:Clinical pharmacist should be combined with the actual situation of the patients, to discover and solve problems, to ensure that clinical drug safe, effective and economic. [Key words] clinical pharmacists; pharmaceutical care; hepatic injury; glucocorticoid 临床药师作为临床治疗团队中的一员，利用自身所掌握的药学知识，承担起药学监护的责任，协同临床进行给药方案的调整、修正，达到用药安全、有效、经济，从而切实发挥临床药师的专业优势。现通过对一例药物性肝损伤患者的药学监护，探讨临床药师在药物性肝损伤患者药物治疗中的作用。 1. 病例概况 患者，男，64岁，既往因全身广泛皮疹伴瘙痒，在当地医院诊断为“湿疹”，曾用“酮替芬、西替利嗪片、泼尼松片、西咪替丁片、雷公藤苷片、中草药（生地、赤芍、黄连、黄芩、蛇舌草、生首乌等）”等药物口服后出现肝功异常，经保肝降酶对症治疗后，肝功能恢复正常。2010年4月23日患者又因皮肤湿疹发作后予中药治疗（具体不详）。约于6月底又自觉上腹部不适，有时右上腹隐痛，纳差， 7月6日查肝功能“ALT/AST 946/541U/L，LDH341U/L，TB15.8umol/L”，予中药保肝治疗，症状无改善。7月16日至我院就诊查腹部彩超示“胆囊胆固醇结晶”，肝功能“TB39.4umol/L，DB25.8umol/L，ALT/AST 1588/951U/L，前白蛋白0.08g/L，r-GT402U/L，LDH465U/L”，PT12.3s，INR1.05，于7月19日入院。患者否认高血压、糖尿病、心脏病史 ，否认肝炎、结核、血吸虫等传染病史，无