1例抗血小板药物致消化道出血患者的用药分析及药学监护.doc

1例抗血小板药物致消化道出血患者的用药分析及药学监护 钱懿轶 内容提要 本文以临床药师对1例抗血小板药物致消化道出血患者展开药学监护的案例，从临床药学角度分析了抗血小板治疗时引起消化道出血的原理，阐述了氯吡格雷与阿司匹林相比并不降低消化道出血风险。并结合临床和理论，提出可用PPI预防抗血小板药物相关性消化道出血，以及如何选择合适的PPI，为临床用药理出了相关建议。 关键词 抗血小板药物； PPI；临床药师；药学监护；合理用药 1 病例简介 患者，男，67岁，因“黑便3天”入院。患者近3天解黑便5次，量多，伴有头晕，恶心呕吐胃内容，冷汗。否认腹痛腹胀。昨日于我院急诊查血压90/60mmHg，心率140次/分，曾出现短暂意识丧失，急诊告病重，禁食，抑酸，止血，补液扩容治疗后好转，现为求进一步诊治收入院。患者平时有进食后中上腹不适，否认返酸嗳气。 患者既往10余年高血压病史，最高200/110mmHg，自2002年6月规律服用降压药物，自诉血压控制可，予1964年行“阑尾切除术”，曾于2010年1月住院，诊断为冠心病陈旧性下壁、正后壁心肌梗死，PCI术后，不稳定型心绞痛，心功能Ⅱ级；高血压3级（极高危组）；慢性肾功能不全；高尿酸血症，并于右冠植入AVE S3.0*18的支架，术后坚持服用“阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、福辛普利片及调脂药物”，规律于我院门诊复诊。此次急诊入院查：红细胞计数 2.15×10-12/L，血红蛋白 64g/L；总蛋白 50g/L，白蛋白 32 g/L ALT/AST：136/72，总胆红素/结合胆红素 5.9/2.6；胃镜结果示：十二指肠球部溃疡（A1期），慢性胃炎。诊断为：十二指肠球部溃疡伴出血。 患者入院后，给予禁食，停用阿司匹林肠溶片，未停用氯吡格雷，并给予注射用奥美拉唑40mg iv bid，氨甲苯酸0.3g + 酚磺乙胺3.0g+10%KCL 1.0g+5%GS 500ml ivgtt qd，5%GS 500ml + VitC2.0g + VitB60.2g +10%KCL1.0g ivgtt qd，11.4%复方氨基酸注射液250ml ivgtt qd，复方氯化钠注射液 500ml ivgtt qd止血、补液、抑酸治疗。 临床药师分析该初始治疗方案后，提出两个治疗方案中潜在的问题：首先，该患者发生十二指肠球部溃疡出血，不仅仅与阿司匹林肠溶片有关，氯吡格雷亦可损伤消化道引起出血，因此停用阿司匹林并不能完全规避药物导致消化道出血的风险。其次，加用PPI奥美拉唑进行抑酸治疗，可与氯吡格雷发生经由P450酶系代谢的相互作用，降低氯吡格雷的效力，增加心血管事件的风险。建议医生换用泮托拉唑进行抗酸治疗。 经与临床医生讨论后，临床医生采纳临床药师的建议，停用奥美拉唑，换用泮托拉唑40mg iv bid。经治疗，患者病情好转，4天后出院。 2 分析与讨论 2.1患者发生不良反应的药物因素 查阅阿司匹林与氯吡格雷的说明书【1】，两个药物均提到可导致消化道出血的不良反应。同时，患者所用其他药物与出血的不良反应关系不大。其次，在时间上，出血与阿司匹林和氯吡格雷的用药时间相符。 阿司匹林口服吸收快而完全,吸收部位主要在小肠上段,肠溶片吸收缓慢,治疗剂量一般很少引起不良反应,长期大量用药(如治疗风湿热)尤其当血药浓度＞200ug/mL时,较易出现不良反应。常见胃肠道反应,包括恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛,发生率为3%～9%,停药后多可消失。患者平时有进食后中上腹不适，近8天来服用拜阿司匹林，考虑NSAIDs相关性溃疡并出血。在服用NSAIDs类药物的患者中，经内镜检查证实的消化性溃疡发生率为15%~30%。虽然NSAIDs类药物引起的溃疡大多数是胃溃疡，但也有十二指肠溃疡（2%~19%）。NSAIDs类药物通过两个机制引起胃肠损伤：一是直接刺激作用，另一个机制是通过抑制环氧酶使前列腺素合成减少从而引起一系列反应。长期或大剂量服用可有胃肠道溃疡、出血或穿孔。阿司匹林引起出血与用药量成正比,用药量大则出血量亦多。小剂量规则服药者通常不会引起消化道出血,对溃疡病人服用肠溶片与普通片相比，可减轻消化道出血的风险。 氯吡格雷为血小板ADP受体拮抗剂，可非竞争性抑制ADP受体，从而使血小板聚集减少，血小板源性生成因子释放减少，达到抗血小板的治疗作用，但是新的研究表明，氯吡格雷同时可使促血管生成因子合成减少，血管内皮生长因子合成减少，从而导致新生血管形成减少，胃粘膜损伤修复过程受阻，加剧消化道溃疡而导致出血【2】 2.2患者自身因素 患者老年，用药复杂，也是导致该不良反应发生的重要基础。 2.3 PPI与氯吡格雷的相互作用 对于该患者，暂时停用阿司匹林的处理是恰当合理的。考虑患者病情稳定后会持续口服硫酸氢氯吡咯雷片，为减少药物相