急性肾功能不全伴糖尿病、高血压的药学监护一例.doc

急性肾功能不全伴糖尿病、高血压的药学监护一例 杜偲倩1,周颖1,崔一民1* 　(1. 北京大学第一医院药剂科,10034) 摘要 目的:探讨临床药师在肾内科治疗方案的制订与用药监护中的工作要点。方法:参与1 例急性肾功能不全伴糖尿病、高血压的药学监护和治疗用药方案的制订。结果: 通过对症治疗和对因治疗后,患者病情好转:确定符合患者特点的抗感染方案,避免不良反应发生的策略,达到了理想的预后情况. 结论:个体化用药方案的设计与分析及用药监护是临床药师开展“以病人为中心”药学服务工作的切入点。 关键词 急性肾功能不全;感染;药历分析;药学监护 T：3 P：次/分 R：1次/分 BP：1/90mmHg 两肺呼吸音，未闻及病理性呼吸音及干湿罗音各瓣膜区无震颤，未及心包摩擦感。心脏相对浊音界无扩大。肠鸣音5次/分腹平软，无压痛。 胰岛素注射液 16u im 早 4月1日 4月9日 14u im 晚 4月1日 4月9日 硝苯地平控释片 30mg po Qd 4月1日 4月9日 氨氯地平片 2.5mg po Qd 4月1日 4月9日 比索洛尔片 5mg po Qd 4月1日 4月9日 托拉塞米胶囊 10mg po Qd 4月1日 4月9日 枸橼酸钾溶液剂 10ml po Tid 4月2日 4月9日 阿卡波糖片 50mg po Tid 4月2日 4月9日 头孢吡肟粉针剂 1g iv Qd 4月2日 4月8日 体温曲线 治疗过程中实验室检查： 日期 血常规 生化 尿常规 04.01 WBC 11.56×109/L， Hb 132g/L, LY 19.0%, NE# 8.02×109/L 04.02 WBC 11.08×109/L NE% 80% LY 17.3 NE# 7.07×109/L CREA 278 μmol/L UA 507 mmol/L UREA 12.5 mmol/L K 3.09 mmol/L HbAlc 6.6% 04.03 WBC 10.48×109/L NE% 78% LY 19.4 NE# 6.94×109/L CREA 236μmol/L Ccr 27.19 ml/min K 3.62 mol/L 04.05 WBC 10.28×109/L NE% 75% LY 20.7 NE# 6.48×109/L Scr 216 mmol/L K 3.52 mol/L。 04.07 WBC 9.98×109/L，NE% 70% LY 21.7 Scr 196 mmol/L K 3.72 mol/L 04.08 WBC 9.95×109/L, NE% 70% LY 22.7 PLT 343 ×109/L CREA 149.0μmol/L UA 425 mmol/L UREA 12.88 mmol/L BLD ± 感染筛查(04.02)均阴性. 凝血(04.02)：PT 11.67s,APTT 36.6s, D-Dimmer 0.68mg/L。 血型(04.02) 0，Rh（+）。 尿比重值(04.02) 6AM-8AM-10AM 1.012-1.008-1.009 肾早损（04.08）尿MA 2738 mg/L,TRU 2.5 mg/L,α1-微球 32.0 mg/L。 2 药学监护 第1日（04.02） 主 诉：近来出现活动后咳嗽，休息后症状好转，今晨未觉特殊不适。 体格检查：BP 140/90mmHg，HR 62ppm，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音，心率齐，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢轻度水肿。 辅助检查：血K 3.09 mmol/L,HbAlc 6.6%；感染筛查均阴性。X-ray示双肺纹理增粗，心影无明显增大，主动脉迂曲，两侧膈角可见，UCG示左室扩大，二尖瓣少量返流，三尖瓣少量返流。 治疗经过：患者血钾偏低，予枸橼酸钾口服溶液补钾，用量为10ml，每日3次，并定于明日再次复查患者电解质情况。患者糖化血红蛋白高于正常上限，可以推测患者近3个月血糖控制不佳，与临床沟通后，予阿卡波糖50mg tid辅助降糖治疗。患者轻度水肿，与对症治疗，具体为托拉塞米10mg Qd，已安排明日复查生化，监测肾功能和电解质水平。 第2日（04.03） 主 诉：活动后胸闷，伴有虚汗，休息后可缓解。偶有咳嗽，咳痰，痰为白色粘痰。 体格检查：BP 140/90mmHg，HR 67ppm，T38.2℃，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音，心率齐，腹软，无压痛，双下肢轻度水肿。 辅助检查：血K 3.62 mol/L。UTP 0.2 g/24h。 治疗经过：患者今日体温38.2℃，血象持续偏高，体征和胸片检查也支持感染可能，并且不排除菌血症和院内感染的可能。考虑到患者此次不适不能排除导管相关性