重症肌无力治疗中药物的使用.docVIP

重症肌无力治疗重症肌无力(Myasthenia Gravis MG)是一种影响神经肌肉信号传递的获得性自身免疫性疾病。由针对突触后膜神经肌肉接头成分的自身抗体所导致，产生肌肉终板的自身免疫性攻击，最后导致神经肌肉传递功能障碍（neuromuscular transmission NMT）及肌无力表现[1]。主要表现为受累骨骼肌无力及病态疲劳，多侵犯眼外肌、咽喉肌、咀嚼肌、颈肌、四肢肌和呼吸肌。严重时发生肌无力危象（呼吸肌无力），病死率较高[2]。 已知许多药物可加重或诱发重症肌无力，延迟肌肉松弛，对伴或不伴已知受损因素的“正常”人，引起肌无力综合征。包括许多抗生素、抗风湿的、心血管的、抗惊厥和治疗精神病的药物。除了直接作用于神经肌肉内传递的某些药物外，尚有诱导产生自动抗体，抗乙酞胆碱受体蛋白，以及其他作用于脊髓反射或肌纤维本身的药物也增加肌无力[3]。 治疗 胆碱酯酶抑制剂 这是一组能与AChR抗体竞争受体的药物。该药通过抑制胆碱酯酶使Ach的浓度增加，使MG的症状获得一过性改善。重症肌无力是自身免疫病，虽然该药只能暂时改善症状而不能抑制免疫，治标而不能治本，但对有严重四肢无力、生活不能自理、不能吞咽和呼吸困难的患者仍有重要的治疗价值，它可暂时改善症状，勉强维持生命，争取进一步进行免疫治疗的时间。 溴吡斯的明因为较少的胃肠道不良反应和较长的持续时间而成为胆碱酯酶抑制剂的首选药物[]，成年人起始口服剂量为30-60mg/4-8h，婴儿及儿童起始口服剂量为1mg/kg。应在饭前30~40min服用，为避免清晨危象的发生，夜间应再服1次，对吞咽极度困难而无法口服者可暂时给予硫酸新斯的明1 mg肌注，1~2 h后当该药作用尚未消失时继以溴吡斯的明口服。效果不佳时可逐渐增加剂量，但剂量不宜过大，以免引起严重腹痛、腹泻、恶心、呕吐、流涎和肌抽搐等副作用。甚至还可引起胆碱能危象。用免疫治疗当肌无力症状改善后溴吡斯的明的剂量应逐渐减少，甚至停用。眼型患者不必使用该药，更不应长期服用。近年来发现该类药物若长期大剂量应用会促进乙酰胆碱受体的破坏，使肌无力症状越来越重[]。各胆碱酯酶抑制剂等效剂量见表3[]。 表 胆碱酯酶抑制剂等效剂量表 药品 口服 肌肉 静脉 糖浆剂 15 甲硫酸新斯的明 1.5 0.5 溴吡斯的明 60 2.0 0.7 60 mg/5 ml 溴吡斯的明（长效） 90 to180 氯化美斯的明 5 胸腺切除术 该手术可除去肌无力患者产生自身免疫反应的始动抗原，减少具有免疫活性的T淋巴细胞的生成，降低抗AchR抗体的合成，现今认为是治疗重症肌无力最根本的方法。 肾上腺皮质激素治疗 用肾上腺皮质激素(以下简称激素)治疗本病已长达半个多世纪了，现今是世界各国公认有效的常现疗效快，但早期出现一过加重者较多，只适用于病情较轻的Ⅰ型和ⅡA型病人，而不能用于病情较重的ⅡB、III和Ⅳ型患者，因为大剂量激素对重型病人可能会促进危象的发生。开始用小剂量的上楼法尽管出现效果慢些，但一过性加重者较少，适用于ⅡB、III和Ⅳ型的重症病人。一过性加重的出现是由于大剂量激素可抑制乙酰胆碱的释放，可用下列措施减轻加重现象:(1)酌情增加吡啶斯的明的剂量和次数；(2)补充钾剂和钙剂，钾能改善膜电位，钙能促进乙酰胆碱的释放[]。 强的松可显著改善超过75%的MG患者症状。症状的改善通常发生在治疗最初的6-8周内，但达到完全缓解还要持续数月的时间。起病初使用强的松治疗效果好于对慢性MG的治疗。胸腺瘤患者无论胸腺切除与否都对强的松敏感[]。 当给予初始剂量1.5-2mg/kg.d时可预测能达到较好的治疗反应。该剂量持续给予直到大概两周内症状持续改善后开始减量，并在数月内降至最低有效剂量，保持在低于每隔一天20mg-60mg的剂量，最终最低有效剂量维持在隔日给予10mg。如果在减剂量是患者症状出现反复，强的松应加量和或给予免疫抑制剂以防进一步疾病恶化。如果停用强的松后肌无力症状没有反复，则隔日给予5-10mg可有效维持大部分患者症状。所以强的松减量应缓慢，除非加用了其他免疫抑制剂[]。 大约有三分之一的患者在使用了强的松后症状加重。这通常发生在较高剂量治疗的最初7-10天内，并持续数日。如果症状较轻可用胆碱酯酶抑制剂处理，如果症状累及吞咽及呼吸时可给予血清置换以预防或减少强的松所导致的症状恶化同时可使患者对再次使用强的松反应敏感。经过处理症状一旦改善后再次出现皮质激素导致的症状恶化是很少见的[]。 减少皮质激素导致症状恶化的另外一种可行的方法是起始给予强的松20mg/d，每1-2周增加10mg，直至症状出现改善。剂量要维持在症状得到最大程度改善的水平，然后按上述方法逐渐减量。在这种给药方案的治疗下，仍然可以发生症状加重，但症状恶化的