药历“左下肺癌”.doc

药 历 首 页 建立日期： 临床药师：王景艳 姓 名 李×× 性别 男 出生日期 1934年8月20日 民 族 汉 家庭住址： 工作单位：机械厂 联系方式： 入院时间 2009年11月28 日 出院时间 2009年12月 10日 住院科室 内×科 住 院 号 200921575 身高(cm) 172 体 重(kg) 55 体表面积 1.67m2 KPS评分 60 血压mmHg 125/80mmHg 不良嗜好(烟、酒、药物依赖) 抽烟20多年，现已戒除。 既往病史： 预防接种史不祥，否认乙肝、结核、高血压、糖尿病。 既往用药史：曾自行口服芬必得缓释胶囊。 家 族 史： 家族中无肿瘤病史及遗传病史，丈夫及子女均健康。 过 敏 史：无 入院诊断： 左下肺癌？ 出院诊断： 左下肺癌。 临床诊断要点： 咳嗽、咳痰、咯血伴左下胸部疼痛。 左下肺呼吸音低。 本院胸部CT示：左下肺癌。 治疗原则： 完善相关检查（三大常规、血生化、胸部CT、心电图检查）。 抗炎、止咳、化痰、补液、止痛对症治疗。 主要治疗药物： 通用名 规格 用法用量 每日用量 起止时间 五水头孢唑啉钠 1.0g 3.0g iv gtt qd 11月28日-30日 溴己新 200ml iv gtt qd 11月28日-30日 左氧氟沙星 0.1g 3.0g iv gtt qd 11月29日-30日 保肾康 50mg 100mg po tid 11月29日—出院 头孢曲松针 1.0g 3.0g iv gtt qd 11月30日-12月8日 参麦针 20ml 60ml iv gtt qd 11月30日—出院 药物不良反应及处置史： 无 药 物 治 疗 日 志 患者无诱因出现咳嗽、咳痰伴咯血8月余，又发伴左侧胸痛5天。痰中带血丝、色红、量不多、无声嘶、无盗汗。经胸部CT示：左下肺占位。考虑肺癌伴阻塞性肺炎，但未行纤支镜检查（患者体质差拒绝检查），经对症治疗后（未行放化疗），咳嗽、咳痰症状改善，无咯血。患者发病及入院来，体重下降6斤。 11月28日 体温：37.6℃ 心率70次/分 血压110/60mmHG 检查报告：CA-125（参考值＜35）14.48u/ml CA-199（参考值＜27）0.60u/ml 癌胚抗原（参考值0-4.7）5.06ng/ml↑ WBC9.8×109/L RBC4.03×1012/L PLT200×109/L 钙（参考值2.1-2.7）2.09mmol/L↓ 磷（参考值0.8-1.48）1.79mmol/L↑ 总蛋白（60-80）59.81g/L 尿素氮（3.0-7.5）11.83mmol/L↑ 肌酐（30-135）205.83umol/L↑ 葡萄糖4.98mmol/L 根据患者肝肾功能检查单，考虑该患者肾功能不全，追问病史，患者无泌尿系统结石病史。患者入院前因为胸部疼痛难忍，自行服用芬必得缓释胶囊，开始时按说明书服用，每日二次，每次一粒。随着疼痛控制效果不好，自行加服芬必得，剂量高时，达到每2小时服用一粒，持续共服用100多粒，直到出现少尿情况才入院。 医嘱：复查肾功能，观察并记录尿量情况。 用药情况： 生理盐水250ml+五水头孢唑啉钠3.0g iv gtt qd 溴己新针200ml iv gtt qd 5%葡萄糖针500ml+脂溶性维生素2支+10%氯化钾10ml iv gtt st 药物分析： 芬必得为药品商品名，其通用名为布洛芬。布洛芬是有效的PG合成酶抑制剂，具有解热镇痛及抗炎作用。适用于解热，减轻中度疼痛如关节炎、神经痛、牙痛、感冒及流感症状。芬必得采用整粒吞服方式，不得打开或溶解后服用，成人一次1粒，一日2次（早晚各一次）。在肝内代谢，60％－90％经肾由尿排出，肾功能不全很少见，多发生在有潜在性肾病变者；但少数服用者可出现下肢浮肿。此外，为对症治疗药，自我用药不宜长期或大量使用，如止痛超过5天，解热超过3天，症状还不能缓解，请及时咨询医师或药师。不能同时服用其他含有解热镇痛药的药品