1例房颤患者应用华法林的药物治疗案例分析.doc

1例房颤患者应用华法林的药物治疗案例分析 孟菲（河南中医学院第一附属医院药学部，郑州，450000） 一、病人基本情况与特点 患者徐某，女，82岁，干部，身高158cm，体重55kg，主因“肺内占位2年余，间断头晕1周”于2010年6月25日由门诊入院。患者既往有高血压病30年，血压最高190/120mmHg，未规律监测及控制血压；间断胸闷近6年，自服硝酸甘油等治疗可好转，近2年未予规律诊治；房颤病史20余年，未规律诊治，现服用华法林4.5mg qd；否认糖尿病、血脂异常及溃疡病史。否认肝炎、结核病史，否认外伤、重要药物应用史及输血史。 二、诊断结果与诊断依据 现病史：患者2余年前出现咳嗽、咳痰等症状，曾行肺CT检查，提示“左肺占位”，8月前患者因咳嗽、咳痰加重就诊，肺CT示“右上肺异常密度灶，左肺占位病变”；肺功能示“阻塞性通气功能轻度减退”但未治疗。1周前患者出现阵发头晕、心悸，不伴有视物旋转、恶心、呕吐，于外院住院并经治疗症状好转，住院期间行肺CT检查示肺部占位较前增大，今为进一步明确诊治收入院。自发病以来，患者神志清楚，精神可，饮食睡眠可，二便如常，体重近期无明显改变。 体格检查：查体：T:36.5℃,P:80次/分，R:18次/分，BP:100/60mmHg。查体主要阳性体征有：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音强弱不等，心律绝对不齐，心率88次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 入院诊断：肺内占位待查；高血压；房颤 三、病程及治疗过程 患者入院后给予肿瘤标志物、肝肾功能、血常规等检查，考虑肿瘤可能性大，患者伴有头晕等症状，考虑与高血压有关，并有脑供血不足可能。给予阿司匹林抗血栓，华法林抗凝，纤溶酶、前列地尔、丹参酮ⅡA磺酸钠注射液等扩血管抗血栓治疗，并福辛普利、酒石酸美托洛尔降血压，地高辛强心，螺内酯利尿，核糖核酸提高免疫治疗。入院后查INR值为4.57，于入院第四天停用华法林，并于入院第六天加用头孢呋辛抗感染，患者病情好转，无咳嗽咳痰、发热，查体双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音有力，律齐，双下肢不肿。期间多次监测INR值，至入院第十一天INR值降至1.54，再次应用华法林3.0mg/d，并低分子肝素治疗。入院第十九天，INR值调整至2.68。至入院第二十天患者咳嗽喘息加重，查体闻及两肺散在湿啰音，复查胸片提示右上肺阴影，考虑阻塞性肺炎，病原菌考虑为细菌及真菌感染，给予头孢哌酮舒巴坦钠及氟康唑治疗，并氯雷他定联合孟鲁司特治疗喘息，降低气道高反应性。氨溴索祛痰治疗，降压药改为厄贝沙坦氢氯噻嗪联合硝苯地平。至入院第二十六天，患者喘息加重，伴有夜间平卧困难，无明显咳嗽咳痰，查体双肺呼吸音粗，心音强弱不齐，心律绝对不齐，心律75-85次/分，右下肢浮肿。考虑患者心衰可能性大，给予硝酸异山梨酯、呋塞米等治疗。至第二十七天，复查INR值达到12.28，病情加重，血氧饱和度下降，气管插管时吸痰为血性分泌物，考虑出血。咨询临床药师后，停用华法林并给予冰冻血浆、维生素K1注射液后，次日INR值降至2.60。 表1 主要治疗用药 药理作用类别 药品名称 用法用量 用药起止时间 抗血小板药 阿司匹林肠溶片 100mg qd p.o. 6.25-7.13 抗凝和溶栓药 华法林片 4.5mg qd p.o. 6.25-6.28 华法林片 3mg qd p.o. 7.05-7.20 低分子肝素（齐征） 2500AXaIU qd ih 7.05-7.14 注射用纤溶酶 100IU+NS250ml ivgtt qd 6.25-7.14 扩血管、抗血小板药 前列地尔注射液（凯时） 10ug+NS100ml ivgtt qd 6.25-7.21 丹参酮ⅡA磺酸钠注射液 10mg+5%GS250ml ivgtt qd 6.25-7.14 丹参酮ⅡA磺酸钠注射液 10mg+5%GS250ml ivgtt qd 7.20-7.21 降压药 福辛普利钠（蒙诺） 10mg qd p.o. 6.25-7.14 酒石酸美托洛尔片（倍他乐克） 12.5mg bid p.o. 6.25-7.21 厄贝沙坦氢氯噻嗪（安博诺） 150mg qd p.o. 7.14-7.22 硝苯地平缓释片（拜新同） 30mg q24h p.o. 7.14-7.22 富马酸比索洛尔（康忻） 2.5mg qd p.o. 7.21-7.22 强心扩血管药 地高辛片（可力尔） 0.125mg qd p.o. 6.25-7.23 硝酸异山梨酯注射液（爱倍） 150mg ivgtt qd泵入12ml/h 7.21-7.22 硝酸异山梨酯注射液（异舒吉） 50mg ivgtt qd泵入1.2m