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临床药师参与1例结核性腹膜炎合并肝损害患者的药物治疗实践与分析 费平霞（宁夏医科大学附属医院药剂科，宁夏 银川 750004） [内容提要] 近年来，结核病发病率增高，抗结核药物引起的不良反应也随之增多，特别是肝损害的病例数明显增加。消化内科临床药师全程跟踪1例结核性腹膜炎合并肝损害患者的药物治疗过程，深入了解患者的病情、辅助检查，观察治疗效果；并根据治疗方案对患者进行用药指导，提高其用药依从性。当出现药物超剂量使用和患者转氨酶升高时，临床药师及时进行干预并建议调整后的用药方案，被医师采纳。随后临床药师进一步学习、分析了相关的药物治疗知识，不断储备和提升自身的业务素质。由此可见，临床药师探索出一条切实可行的参与药物治疗的有效途径，并显示出临床药师不可或缺的作用。 [关键词] 临床药师；药物治疗；抗结核；肝损害；实践 结核性腹膜炎是消化内科的常见病之一，该病治疗的关键是及早给予合理、足够疗程的抗结核化学药物治疗。而多种抗结核药物联合使用，引起的不良反应特别是肝损害也不时伴随发生。如何保持联合化疗方案的完整性和有效性，同时避免或及时处理不良反应的发生在治疗过程中至关重要。本文就临床药师参与的1例结核性腹膜炎合并肝损害患者药物治疗的实践过程进行分析总结，探讨临床药师如何在药物治疗中发挥作用。 1. 病史摘要 患者女性，31岁，主因“间断发热3个月”于2010年3月5日入院。患者于2009年12月因“感冒”体温渐升至38.5℃，伴有畏寒、寒战、乏力、纳差，自服“感冒通”、“感康胶囊”（具体剂量不详）体温无明显变化，于当地医院行胸片、B超检查提示胸水、腹水，给予静滴头孢类药物（具体药名、剂量不详）抗炎3天后体温降至37.5℃，利尿治疗1周后复查腹水基本消退，为明确发热原因就诊我院。患者自发病以来精神不佳，体重下降约8Kg，对青霉素过敏。查体：体温38℃，颌下可触及淋巴结，压痛阳性；右肺于第4肋间以下叩诊浊音，腹稍膨隆，腹韧，腹部移动性浊音阳性。初步诊断：发热待查：结核性腹膜炎？ 2. 药物治疗过程 入院后给予常规的营养支持及口服螺内酯40mg，1/日，利尿治疗。3月8日实验室检查相继回报：血常规：WBC 3.42×109/L，RBC 2.99×1012/L，HGB 98g/L，HCT 0.300，PLT 370×109/L。肝功能：ALT 9IU/L，AST 23IU/L，ALB 33.4g/L。C反应蛋白：13.30mg/L。血沉：51mm/hr。抗结核抗体：（－）。胸片提示：右侧中等量胸腔积液，并右侧胸膜肥厚、粘连。胸水化验：浆液粘蛋白定性（＋），白蛋白28.4g/L；结核杆菌定量：1.2×103拷贝/ml；腺苷脱氨酶：78.0IU/L；乳酸脱氢酶：1195IU/L。现诊断基本明确：1.结核性胸膜炎；2.结核性腹膜炎。给予异烟肼片0.4g，口服，1/日；利福平胶囊0.45g，口服，1/日；吡嗪酰胺片0.5g ，口服，3/日，三联抗结核及5%葡萄糖注射液250ml＋还原型谷胱甘肽1.2g，静滴，1/日，保肝治疗。3月10日患者诉恶心、呕吐，食欲不佳。体温白天正常，夜间有低热。给予多潘立酮片10mg，口服，3/日，止吐治疗。追问病史，患者既往曾于传染病医院行陪护工作，考虑感染的结核菌可能为耐药菌，加用硫酸链霉素0.75g，肌注，1/日，四联抗结核治疗。3月13日患者仍诉恶心、呕吐，影响睡眠及食欲。将异烟肼剂量减至0.3g。3月16日患者仍诉呕吐，呕吐量渐大。腹膜穿刺病理活检示：见慢性肉芽肿性炎，符合结核性腹膜炎。复查肝功能：ALT104IU/L，AST375IU/L。肾功能、电解质及血常规正常。停用四联抗结核药，加强保肝治疗，给予5%葡萄糖注射液250ml＋复方甘草酸苷80mg，静滴，1/日；5%葡萄糖注射液250ml＋维生素B6注射液200mg＋维生素C注射液 2g＋10%氯化钾注射液5ml，静滴，1/日。3月18日肝功能示：ALT 225IU/L，AST 440IU/L。3月20日肝功能示：ALT 119IU/L，AST 216IU/L。患者因经济原因，于当日自动出院。 3. 患者用药指导 螺内酯为醛固酮拮抗剂，为弱的保钾利尿药，起效较慢，而维持时间较长。主要不良反应有高钾血症、胃肠道反应、低钠血症、抗雄激素样作用等。给药应个体化，一般从小剂量开始使用，观察电解质变化，而后再逐渐增至有效量。临床药师嘱患者：螺内酯每日2片（40mg）于早晨饭后服用，可减少副作用提高药物利用度，并且避免夜间排尿次数增多，影响睡眠。这几天注意尿量是否增加，有无乏力、想睡觉等感觉。3月10日患者出现恶心、呕吐症状，临床药师也考虑可能是服用抗结核药后出现的消化道症状，于是嘱患者：把抗结核药放在饭后服用，可减轻胃部不适症状，但对治疗效果影响不大。患