1例甲亢患者心脏术后抗凝治疗的药学干预与服务.docVIP

1例甲亢患者心脏术后抗凝治疗的药学干预与服务 梁培 （南京大学医学院附属鼓楼医院药剂科，南京 210008） [摘要] 本文报道临床药师全程参与1例心脏术后抗凝的治疗根据化验结果调整抗凝药物剂量，进行药学监护并进行分析总结。结果表明临床药师与医生共同组成治疗团队有利于提高。 [关键词] ；抗凝；临床药师全程参与1例心脏术后抗凝的治疗，在治疗过程中根据临床症状及检验结果，医生一起及时修正治疗方案，使达到抗凝治疗目的，同时减少不良反应。通过与医生合作，让医生感受到临床药师与医生组成治疗团队，更有利于提高临床治疗水平，现将病例报道如下。 1 病例摘要2010-10-11，南京市鼓楼医院）示：先天性心脏病，继发孔型房间隔缺损（两处），三尖瓣前叶脱垂伴重度关闭不全，二尖瓣前叶脱垂伴轻-中度关闭不全，重度肺动脉高压。今为求手术治疗入住我院心胸外科。患者有甲亢病史20余年，服用他巴唑10mg tid控制良好，患者曾于2010-08-06行I131放射治疗。入院诊断：先心病，房间隔缺损，二尖瓣关闭不全，三尖瓣关闭不全，肺动脉高压，甲亢。 1.2 诊治经过 患者入院后完善相关检查后于于2010年11月05日在全麻体外循环下行“房间隔缺损修补术＋二尖瓣成形术＋三尖瓣成形术（瓣环）”，三尖瓣环处植入佰仁思33mm人工三尖瓣成形环。 患者11月6日开始华法林抗凝，起始剂量为3mg，合用药物有异丙托溴铵雾化吸入液、头孢呋辛、奥美拉唑、呋塞米、螺内酯、甲巯咪唑、泼尼松、硝酸甘油、人血白蛋白、极化液；11月7日考虑患者胸腔血性引流液较多，昨日心包纵隔引流900ml，因此华法林减量为1.5mg；11月8日引流液减少，又恢复至每日口服3mg华法林，同时查PT 14.8s，INR 1.29；11月11日停用异丙托溴铵雾化吸入液、硝酸甘油、人血白蛋白、极化液，泼尼松由5mg tid减量为5mg bid，复查PT15.0s，INR1.31，因仍未达治疗范围，因此华法林加量为4.5mg每日一次口服；11月13日复查PT20.1s，INR1.73，继续服用华法林4.5mg/天；11月15日复查PT26.6,INR2.27，患者服用华法林3mg/天，并予出院。 2 临床药师在抗凝治疗中的作用 患者所行手术为人工瓣环，血液成分与人工瓣环接触时易发生血小板聚集和血栓形成，从而增加了血栓栓塞的危险。瓣环上附着的血栓会损害瓣膜功能，还可能引起包括脑卒中在内的全身各处的栓塞。因此瓣环的瓣膜修复术应法林的抗凝作用主要通过抑制体内依赖维生素K的凝血因子最后一步活化过程中的合成酶[1]，即华法林化学结构与维生素K相似，其抗凝作用的机制是竞争性拮抗维生素K的作用它可阻断维生素K环氧化物转变为氢醌形式，致使这些凝血因子的γ-羧化作用产生障碍，导致产生无凝血活性的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子的前体，从而抑制血液凝固。此作用只发生在体内，在体外无效。对已合成的上述凝血因子无对抗作用，在体内需待已合成的上述四种凝血因子耗竭后，才能发挥作用。华法林口服易吸收，生物利用度达100%，口服后12～24小时出现抗凝作用，1～3天作用达高峰，持续2～5 天[2]。由于种族和生活习惯不同，至今没有统一适合中国人的最佳INR 标准。有报道发现按照美国标准，INR 2.5～3.5 时出血明显增多，无栓塞发生[3]。国内各个医院的标准也各有不同，本院对瓣环成形（瓣环）的患INR值一般控制在1.8～2.2之间，口服华法林抗凝3～6个月。华法林不论饱和量还是维持量给药均需一定时间才能达到稳定的抗凝作用，在最初阶段，有近36～48小时的抗凝真空阶段，此时建议应用起效快的抗凝药，最常用的是肝素，低分子肝素应用也较多，安全性好。 瓣膜成形加用人工瓣环华法林不论饱和量还是维持量给药均需一定时间才能达到稳定的抗凝作用，在最初阶段，有近36～48小时的“抗凝真空”阶段，此时建议应用起效快的抗凝药，最常用的是肝素，但本院心胸外科医生认为没有必要，根据其临床经验，术后直接应用华法林未发现有血栓栓塞出现。中国人的初始剂量一般建议为3mg。月日患者口服华法林mg抗凝治疗；月日患者PT 15.s，INR 1.3，已服用华法林天，仍未达治疗范围1.8～2.2，考虑可能为剂量不足，因此华法林加量，建议予以mg口服，医生采纳建议；奥美拉唑是一种细胞色素氧化酶抑制剂，会降低华法林的消除速度，造成华法林血药浓度上升但是这种作用的强度随剂量而变化，如果没有超过临界值，危险则会很小螺内酯可加速华法林的代谢而降低INR值，能使华法林的抗凝作用降低约25%因此应监测凝血指标，保证达到抗凝效果的同时又不会出现出血。但没有观察到对华法林有明显的影响。患者出院时给患者一本华法林教育手册并随时电话联系，告知