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临床药师深入开展工作的良好切入点------抗菌药物合理应用 陈 炅 （成都军区昆明总医院药学部 云南昆明 650032） 摘要：临床药师要深入到临床开展工作，必须主动将自己融入到临床治疗团队中去，如何找到一个良好的切入点融入临床治疗团队，在临床药师初期工作中是一个很重要的环节。抗菌药物合理应用是临床合理用药的重中之重，其也成为临床药师融入临床治疗团队中的良好切入点。 关键词 临床药师 切入点 抗菌药物 合理用药 临床药师可以利用专业的药学知识为患者提供全方位的药学服务。临床药师因其职务的特殊性，无法对患者进行诊断和治疗，目前国内临床药学工作尚未得到普遍认可，临床医生对临床药师的概念较为模糊。因此，临床药师在参与到临床药物治疗的过程中，往往会遇到无法胜任专科临床药师工作，很难成为治疗团队一员的困惑。 抗菌药物作为切入点的优势 临床药师初入临床，对专科用药往往处于学习阶段，单一的药学知识无法同专科医生丰富的临床用药经验相比，使得部分临床药师存在一定的畏惧心理，不敢提出问题或建议，无法与医生进行有效沟通。抗菌药物品种繁多，应用广泛，几乎所有临床科室都涉及抗菌药物的使用。同时，临床医生虽然有丰富的诊断、治疗经验，但由于日常诊疗工作繁忙，很难对抗菌药物的抗菌谱、药代药动、相互作用、不良但应等有全面了解，因此，干预抗感染药物合理使用成为临床药师开展工作的良好切入点。 相关药学知识的储备 抗菌药物按其结构特点可分为抗生素（如β-内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、糖肽类、四环素及氯霉素类等）和人工合成抗菌药（如喹诺酮类、磺胺类、硝基咪唑类等）。 其中β-内酰胺类又可分为青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、头霉素类等。临床药师需要熟练掌握各类抗感染药物的抗菌谱、药效药动特点、不良反应等。 2.1大致掌握各类抗菌药物的抗菌谱 每种抗菌药物都有其特定的抗菌谱，临床药师应熟悉各类抗菌药物大致的抗菌谱，特别是临床常用药物的抗菌谱。如青霉素主要针对革兰阳性菌球菌、革兰阴性球菌、革兰阳性杆菌及螺旋体，但不耐酶；头孢菌素类随着代数的升级，对革兰阴性菌的作用增强，对革兰阳性菌作用减弱，但四代头孢对革兰阳性菌和厌氧菌作用又有回升；大环内酯类对衣原体、支原体等非典型病原体有效。头孢他啶、哌拉西林、庆大霉素、碳青霉烯类等对铜绿假单胞菌有较好抗菌活性等。 2.2了解各类抗菌药物的分布特点 每种抗菌药物在体内都有各自的分布特点，根据其分布特性选用在靶组织浓度较高的抗菌药物，可以更好的发挥其抗菌作用。如青霉素类、头孢类药物一般经肾脏排泄，在尿液中浓度较高，其组织分布良好。头孢哌酮、头孢曲松、哌拉西林等在胆汁中浓度较高；克林霉素、磷霉素、四环素类及一些喹诺酮类在骨组织中分布良好；氯霉素、青霉素、哌拉西林、头孢曲松、头孢他啶、美罗培南等可透过血脑屏障达到有效治疗浓度。 2.3了解抗菌药物的PK/PD特点 2.3.1时间依赖型抗菌药物 多数β-内酰胺类、克林霉素等为间依赖型抗菌药物，衡量其疗效的药动学指标为TMIC，即血药浓度在MIC以上的时间越长，细菌清除率越高，在达到MIC的4~5倍时杀菌作用最好，这时浓度达到了饱和状态，提高剂量对杀菌作用并无增强，所以常规剂量多次给药是这类药物常用的给药方案。 2.3.2浓度依赖型抗菌药物 氨基糖苷类、喹诺酮类、硝基咪唑类药物为浓度依赖型抗菌药物，衡量其疗效的药动学指标为Cmax/ MIC 和AUC 0~24/ MIC，所以这类药物通常给药剂量较高、频次较少，每日给药1~2次即可。同时，部分抗菌药物具有长短不一的后效应，这也成为设计给药方案的依据之一。 临床相关知识的储备 3.1了解常见致病菌的分类[1] 临床上常见致病菌主要分为革兰阳性球菌：常见致病菌有葡萄球菌、化脓性链球菌、粪链球菌、肺炎链球菌；②革兰阴性球菌：常见致病菌有淋球菌、脑膜炎球菌、卡他球菌；③革兰阳性杆菌：常见致病菌有炭疽杆菌、产气荚膜杆菌、破伤风杆菌、难辨梭状牙胞杆菌、白喉棒状杆菌；④革兰阴性杆菌：此类致病菌有大肠埃希菌、伤寒杆菌、肠杆菌、奇异变形杆菌、痢疾杆菌、克雷伯杆菌、沙雷菌、铜绿假单胞菌、流感杆菌、白日咳杆菌、布氏杆菌、鼠疫杆菌等许多；⑤抗酸菌：其致病菌有结核杆菌、麻风杆菌。 3.2根据患者临床表现初步判断可能的致病菌 不同的细菌感染可能导致多样的临床表现，一些特征性的临床表现常可指导抗菌药物经验性应用。如痰液量大且恶臭，常提示可能为厌氧菌感染导致的肺脓肿；黄绿色脓性痰常提示肺部可能有铜绿假单胞菌感染；患者抗菌治疗后出现白色拉丝状粘痰，提示可能肺部有真菌感染等。伤口感染时，如感染部位有金黄色分泌物，则可考虑金黄色葡萄球菌感染；如感染部位有绿色脓液，则可能为铜绿假单胞菌产生水溶性绿色素所致。 3.3了解常见感染性疾病的致病菌