临床药师参与COPD急性加重期患者治疗的实践.docVIP

临床药师参与COPD急性加重期患者治疗的实践 周鹏 河南中医学院第一附属医院药学部，郑州市 450000 [摘要] 临床药师通过参与一例多次住院的COPD患者药物治疗实践，发现在临床治疗实践中临床医师多依靠经验来制定治疗方案，而对相关治疗之南和药物相互作用重视不足，临床药师可以从这两个方面重点关注并及时给予临床医师提醒，提高患者药物治疗的有效性和安全性。 [关键词] COPD；药学监护；临床药师 慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展。我国2007年已修订了COPD的诊治指南，但在参与临床治疗实践中临床药师却发现临床很少会严格按照指南来操作，且很少关注药物之间的相互作用，这可能会对药物治疗的效果和安全产生影响。因此，对COPD患者临床用药进行监护具有一定意义，本文就一例多次住院的COPD患者药物治疗进行分析总结，供广大同行参考借鉴。 1 病例摘要 患者，男，75岁，因“反复咳嗽、咳痰伴气喘6余年，加重8天”入院。患者近6余年反复受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽为阵发性，咳黄白色粘稠痰，伴胸闷、气喘，活动后明显，曾多次在外院和我院住院治疗，胸部CT示慢支、两肺气肿，两侧胸膜增厚，诊断为COPD气肿型，每次经抗感染、解痉平喘治疗后症状可好转，出院后患者在家给予家庭氧疗及BiPAP呼吸机辅助呼吸。6日前患者受凉后出现咳嗽、咳痰加重，咳少量白粘痰，伴有活动后胸闷，稍动即喘，在家予头孢丙烯口服（0.5g，Bid），症状无明显改善，今出现发热，测体温38.6℃，为进一步治疗收住呼吸科。患者既往有“高血压病史”病史3年β-内酰胺酶性能强，可用于产超广谱β-内酰胺酶菌感染的治疗，而不宜用于铜绿假单胞菌感染的治疗，因为所有的铜绿假单胞菌都能够表达的由染色体介导的AmpC酶，这常常是对多种头孢菌素、单环类、头霉素和亚胺培南产生多重耐药的重要原因之一；莫西沙星为新氟喹诺酮类药物，许多氟喹诺酮类药物具有良好的抗铜绿假单胞菌活性,以环丙沙星较为突出，但莫西沙星的主要抗菌谱是革兰阳性细菌，尤其是葡萄球菌和肺炎链球菌，而对铜绿假单胞菌的活性较差，因此，本治疗方案不能有效针对铜绿假单胞菌感染。结合本院铜绿假单胞菌的耐药性监测情况，建议临床医师选择头孢哌酮舒巴坦单用或联合阿米卡星，临床医师以目前治疗有效未采纳。 3.2 安全性监测 莫西沙星是新一代氟喹诺酮类抗菌药物，氟喹诺酮类抗菌药临床应用大多安全，但近年来伴随该类药物的广泛应用，少见而严重的不良反应的发生日益受到广泛关注，如可致QTc间期延长发生严重室性心律紊乱，致肝、肾功能衰竭，严重肌腱损伤致肌腱断裂等。 从1997 年至2005 年，FDA 得到的与腱损伤有关的喹诺酮类药物的ADR 报告共794 例，其中258 例为腱炎，262 例为肌腱断裂，其余274 例为其他腱损伤[2]。在2008年7月8日，美国FDA在氟喹诺酮类药物处方信息中，添加了黑框警告，进一步强调应用氟喹诺酮类药物可导致肌腱炎和肌腱断裂的危险。 美国FDA公告称[3]，氟喹诺酮类药物引起腱炎和肌腱断裂的不良反应易发生于60岁以上患者，接受过肾、心、肺器官移植患者及联用皮质激素的患者，发生部位主要在跟腱，其次为肩、手等，其引起腱炎和肌腱断裂的机制尚不清楚。 另外，糖皮质激素本身也可引起的肌肉骨骼不良反应包括肌腱病、肌病和骨质疏松。糖皮质激素诱发肌病以含氟的激素发生率最高，其主要原因可能是降低了肌肉对葡萄糖和氨基酸的吸收。这种不良反应通常在停药后会得到改善，力量及耐力锻炼能有效地降低这种不良反应的发生率[4]。 本患者为75岁患者，在使用莫西沙星的同时，还应用了甲泼尼龙、布地奈德这两种皮质激素，增加了患者肌腱断裂的风险。患者还应用了呋塞米和螺内酯，这也有可能加重患者跟腱断裂等不良反应症状[5]。因此，临床药师不建议使用莫西沙星进行抗感染治疗，但临床医师并未采纳。临床药师密切关注患者是否出现肌腱疼痛、肿胀或发炎症状，治疗4天后静脉用激素停用，13天后患者出院，未发现可疑不良反应发生。 4 小结 个体化抗感染治疗方案的制定需要考虑的因素非常复杂，涉及致病菌、患者本身、抗感染药物本身及药物相互作用等多种因素。COPD急性加重期患者抗感染治疗方案的制定应依据相应指南，分析患者可能感染的致病菌，并考虑其他治疗药物的影响，最终确定。由于莫西沙星临床使用时间不是很长，临床观察到的大多数药物不良反应都是轻中度，对少数严重的、多症状的药物不良反应报道不多，但应当引起我们的高度重视。尤其是老年人在联用糖皮质激素进行治疗时，临床药师应密切关注并给予临床医生提醒。从参与这次临床药物治疗实践中临床药师体会到：各种疾病的治疗指南、专家共识都是依据循证医学而制定的，是目前可靠的工具，临床药师应好好