王航 1例二甲双胍致肾功能不全患者低血糖的病例分析.doc

1例二甲双胍致肾功能不全患者低血糖的病例分析 王航 福建医科大学附属第一医院药学部 350003 1、患者基本信息 患者，男性，86岁，既往直肠癌切除术后20余年；高血压病史4年，长期服用缬沙坦降压，未密切监测血压；慢性阻塞性肺病4年；糖耐量异常2月余。吸烟30余年，约1包/日，戒烟20年。 2、诊断结果与依据 患者以“四肢无力7年，呼吸困难2月余”为主诉入院。入院前7年无明显诱因出现四肢无力，症状逐渐加重，晨轻暮重，易疲劳，休息后可缓解，曾就诊我院，诊断为“重症肌无力”，予激素、丙种球蛋白等治疗后病情好转出院，1年余前无明显诱因突发呼吸困难，面色发紫，人事不省，予紧急气管插管，并住院予气管切开，呼吸机辅助呼吸，经激素及溴吡斯的明等治疗后，病情相对稳定出院，出院后规则门诊随访，病情稳定。入院前2月余再发呼吸困难，面色发紫，烦躁，无人事不省，伴咳嗽、咳痰，于我科住院治疗，考虑“肌无力危象，慢性阻塞性肺疾病并感染”，予行气管切开，并予化痰、平喘、控制血压、营养心肌、改善循环及对症等治疗，病情相对平稳后出院。今仍有呼吸困难，伴咳嗽、咳痰，无面色发紫、烦躁，无人事不省，门诊拟“重症肌无力、肺部感染”收入院。查体：T:36.2℃，P:70次/分，R:19次/分，BP:130/67mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性罗音。神经系统检查：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，无舌肌萎缩、舌肌颤动，咽反射存在。颈屈肌肌力5级，四肢肌力肌张力正常。颈软，双侧克氏征阴性。辅助检查：咽喉部CT：喉部声门上区-声门区软组织肿块影，建议MR检查，右侧颈动脉鞘区淋巴结肿大，转移瘤？双侧上颌窦炎症。 诊断:1.重症肌无力?2.慢性阻塞性肺病并感染?胸腔积液?肺气肿?双肺多发肺大泡?右肺上叶陈旧性病灶3.喉部肿物性质待查：喉癌？4.主动脉及冠状动脉硬化 5.高血压病 6.慢性乙型肝炎病毒感染 7.直肠癌切除术 3、病程 入院后予化痰、平喘、缬沙坦控制血压、拉米夫定抗乙肝病毒、改善循环、加强营养及甲泼尼龙40mg静滴、氟康唑150mg qd口服等处理。入院当天查尿糖14.0mmol/L。血常规：白细胞计数6.75×10^9/L，中性粒细胞百分比89.6 %。血糖10.35mmol/L，肝功能正常。医师考虑予激素应用有关，不排除糖尿病可能，予加用二甲双胍、阿卡波糖控制血糖。入院第二日查血常规：白细胞计数7.01×10^9/L，中性粒细胞百分比 88.9 %。肾小球滤过率 51.69 ml/min。血肌酐49.5mmol/L。药师建议患者肾功能不全，不适宜用口服降糖药特别是二甲双胍等控制血糖，必要时可选用胰岛素。医师认为血肌酐正常，肾功能应尚可，且药量不大，监测血糖后再议。入院第四日查微量血糖午餐后2小时9.5mmol/L，晚餐2小时10.0mmol/L，睡前7.0mmol/L，空腹5.0mmol/L，早餐后2小时7.8mmol/L。医师认为患者血糖控制情况尚可，继续予原方案治疗。入院第五日患者有发热，体温最高达38.5℃，痰白色粘稠。辅助检查：痰真菌培养阳性：白色假丝酵母。血常规：白细胞计数 8.61×10^9/L，中性粒细胞百分比 82.8 %。考虑真菌感染控制不佳，今予改口服氟康唑为静脉滴注氟康唑注射液加强抗真菌治疗。入院第六日T:36.2℃凌晨出现大汗淋漓、反应较差，予鼻饲食物后症状缓解，考虑低血糖发作可能，停用二甲双胍，注意监测血糖变化。入院第七日查微量血糖早餐后2小时6.4mmol/L，午餐后2小时4.2mmol/L，睡前5.8mmol/L，空腹5.1mmol/L，肾小球滤过率26.64 ml/min。停用阿卡波糖。 4、分析 4.1 入院初期血糖升高的原因 4.1.1既往疾病及原发疾病进展：询问既往病史患者无糖尿病史，且近期无三高一少症状，入院前随机血糖均在4.5-6.0mol/L间波动，可基本排除原发疾病可能；患者原发疾病进展不易突然出现血糖升高。 4.1.2 药物因素：甲泼尼龙属于中效的糖皮质激素，对于糖代谢影响较大。糖皮质激素可对胰岛素分泌功能和糖代谢造成损害，可产生空腹状态下的胰岛素脉冲分泌节律受损和第一时相胰岛素高分泌，降低葡萄糖清除率，诱导糖尿病发生的平均时间为6周，但也可发生在治疗的任何时段。[1]患者近两月治疗中一直使用甲泼尼龙，已超过8周，影响血糖升高的可能性较大。 4.2 控制血糖方案评估 糖皮质激素引起的高血糖，若不及时控制不利于原发病的控制，特别是易并发感染，因此积极控制血糖十分重要，治疗原则基本同2型糖尿病。但值得注意的是糖皮质激素引起的血糖升高有时是一过性的，随着胰岛细胞功能的恢复，高血糖可能自行缓解。 本例中控制血糖使用了二甲双胍和阿卡波糖，二甲双胍目前在各个指南都属于推荐一