临床药师参与1例烫伤后感染患者治疗方案的制定.doc

临床药师参与1例烫伤后感染患者治疗方案的制定 何菊英 唐敏 夏培元 第三军医大学西南医院药学部 （重庆 40038） 病史特点： 患儿，男性，8岁，于2010年08月29日18:00时左右，不慎坐入沸水锅中，伤及全身多处，受伤后患儿哭闹不止，无昏迷、呛咳、声嘶等不适，伤后曾送当地医院治疗（具体治疗不详）。患儿家长为求进一步诊治即来我院就诊，急诊以“沸水烫伤30%全身多处”收住入院。受伤以来，神志清楚，精神饮食欠佳，大便未解小便量少。入院查体：神志清楚，精神差，见创面分布于面躯干前后、臀部、会阴部、双下肢，总面积约30%。创面肿胀，可见散在水疱分布，部分腐皮脱落，可见部分创基红润，局部渗出多，面积约12%；部分创基红白相间，渗出较少，感觉迟钝，面积约18%；约有1％创面白色焦痂覆盖，创面基底苍白，渗出少，可见栓塞状毛细血管网，末梢血运差，四肢皮温稍低。入院后立即予以补液抗休克，维持水电解质平衡，抗感染、对症支持治疗。患儿入院后15天尿量变少且出现全身水肿，急查血K+：6.49mmol/L，血BUN：38.1mmol/L，Cr：152umol/L，肾科会诊考虑为“急性肾功能不全”，随行血液透析治疗，CVVH模式。现未愈创面主要分布于腹股沟会阴及腰背部，未愈面积约6%，给予碘伏油纱半暴露治疗。 目前患儿一般情况较差，体温波动于37～39℃左右，无尿，血肌酐、尿素氮、血胱抑素C等反复升高，行血液透析后可明显改善（已先后进行9次血透治疗）病情危重，请药剂科临床药师会诊，目前抗感染方案如何调整？ 目前诊断：1、急性肾衰；2、败血症；3、沸水烫伤30%（浅Ⅱ°3%、深Ⅱ°16%、Ⅲ°11%）躯干、臀部、会阴及双下肢；4、急性肺炎；5、扩张型心肌病。 注： 患者于入院后第18日血象升高，白细胞持续波动于1.2×109/L至3.9×109/L之间，N占80%-95%。 肝功示：TP 65.0g/L、Alb 32.3g/L，余正常； 入院15日后，血肌酐、尿素氮急速上升，BUN持续波动于12～38.1mmol/L之间，Cr持续波动于152～780umol/L；床旁胸片示：双肺炎变。 1次血培养为），耐药舒巴坦头孢哌酮舒巴坦37～39℃左右；血象持续升高，白细胞持续波动于1.2×109/L至3.9×109/L之间，N占80%-95%；床旁胸片提示双肺炎变；血培养出MRSA和泛耐药的铜绿假单胞菌，肺部感染及全身败血症诊断明确，同时伴发急性肾功能衰竭，目前感染较重，针对抗感染，治疗上建议： 1、患者目前采用头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦舒巴坦tangmin10@Tel:0232、患者1次血培养为）耐药，耐药37～37.5℃左右，床旁胸片提示双肺炎变，较前明显好转；复查血象WBC为8.05×109/L，N占69.8%。患儿感染已有效控制。 讨论：严重烧伤后，大量血浆样液体从创面丢失，如不及时、有效地补液可引起循环血量不足，造成肾缺血、肾皮质血流量减少，导致急性肾功能衰竭，如能尽早透析治疗，可显著提高存活率。可采用腹膜透析或血液透析，能有效地纠正尿毒症引起的一系列病理生理改变，预防某些危险并发症的发生，有利于原发病的治疗及肾功能的恢复，能控制水、电解质失调，及时纠正高钾血症等。该患儿烫伤后入院15日后，血肌酐、尿素氮急速上升，血BUN持续波动于12～38.1mmol/L之间，Cr持续波动于152～780umol/L，并发急性肾功能衰竭，故行血液透析治疗，透析后血肌酐、尿素氮明显降低，同时严格控制补液量。由于患儿透析治疗时会造成血钾偏低，可口服补钾液，同时应加强创面管理，使用对肾脏损害较轻的抗菌药物，防止毒素入血加重病情[4]。因此，临床药师在会诊时选用了对肾脏毒性很低的美罗培南联合利奈唑胺、氨曲南抗感染治疗，既可有效的控制感染，又可减少药物对肾脏的损害，利于肾脏功能的恢复。急性肾功能衰竭如能及时诊断、合理治疗，多数可痊愈或病情停止发展。针对烫伤后并发此症的患儿，除病因治疗外，临床药师及医生应监测尿量、肾功能、电解质，及时纠正酸中毒及电解质紊乱，使少尿引起的内环境紊乱减至最低程度，保证患儿安全度过肾功能衰竭期。该患儿采用上述措施治疗2月后，肾功能基本恢复正常。 【参考文献】 [1] 汪复，张樱元。实用抗感染治疗学[M]。第1版。北京：人民卫生出版社，2005：10 [2] 王睿。临床抗感染药物治疗学[M]。第1版。北京：人民卫生出版社，2006：1 [3] 国家药典委员会主编。临床用药须知（化学药和生物制品卷）[M]。第1版。北京：人民卫生出版社，2005：12 [4] 丁楠，齐鸿燕。小儿烫伤并发急性肾功能衰竭二例[J]，中华烧伤杂志， 2007，23（6）：475