一例危重病例会诊的实践体会.docVIP

一例危重病例会诊的实践体会 王伟东 （山西省临汾市人民医院 041000） 【内容提要】 目的：探讨临床药师在会诊中的作用与地位。方法：会诊一例危重患者，从会诊目的、会诊意见和诊后反馈方面开展药学服务，指导临床优化给药方案。结果：会诊意见均得到医师采纳，患者病情得到有效控制。结论：临床药师通过参与会诊作用得到体现，地位得到认可。 【关键词】 病例 会诊 临床药师 临床药师参与会诊和疑难病例讨论是医院药学服务模式的重大转变，也是临床药师的职责之一和显示临床药师作用和地位的关键环节。2010年10月，我院临床药师三次受邀参与了1例重症监护室危重病例的会诊，收到良好效果，特与广大临床药师分享与交流。 1 病例基本情况：某患者，男，78岁，主诉渐进性排尿困难2+年，加重20+天，于2+年前无明显诱因下出现排尿困难，呈渐进性加重，伴尿急、尿频，偶伴尿痛，夜尿达8-12次，不伴血尿、发热、恶心、呕吐等症状，以“前列腺增生”收入院泌尿外科。于2010年10月26日行尿道前列腺电切术。术后患者觉腹部憋胀加重，B超示腹腔积液，考虑膀胱破裂，与当日下午又行膀胱破裂修补术，次日患者再次出现腹胀明显，腹腔引流管引流不畅，科内讨论认为可能存在膀胱裂口，冲洗液再次进入腹腔所致，急查血钠147.21mmol.L-1，血氨107.16 mmol.L-1，BUN和CR未见异常。10月28日患者出现休克症状，急查肾功：BUN10.93 mmol.L-1，CR364.4 umol.L-1，血常规：WBC18.4*109.L-1，RBC2.37*1012.L-1，HGB78.08.L-1。科内讨论考虑为肾前性因素引起无尿、急性肾功能不全，于10月29日转入重症监护室，并邀请临床药师于10月29日5Pm、11月2日10 Am和11月4日9Am会诊。 2 第一次会诊情况 2.1 会诊缘由及目的：患者WBC18.4*109.L-1，示有感染因素，拟采取抗感染治疗，但该例患者有青霉素过敏史，术前头孢类皮试阳性，且目前肾功能异常，会诊前急查CR507.0 umol.L-1，会诊抗菌药物的选择。 2.2 会诊意见：根据患者用药史、过敏史及病情分析，临床药师建议选用碳青霉烯类抗菌药物【1】或喹诺酮类抗菌药物，虽然两类药物均有一定的肾毒性，但只要调整好适宜剂量还是可以慎重使用的。 2.3 诊后反馈：采纳了临床药师建议，考虑患者病情危重，抗菌药物宜“重拳出击”，而喹诺酮类药物为抑菌剂，故选择了碳青霉烯类药物美罗培南，剂量由1克，一日三次，静脉滴注，调整为1克，一日两次，静脉滴注。 3 第二次会诊情况 3.1 会诊缘由及目的：患者病情得到改善，但仍无尿，在行血液透析的情况下，请临床药师会诊讨论用药情况是否适宜。 3.2 会诊意见：医师根据病情采取了相应的诊疗措施，用药原则基本正确。临床药师建议调整如下用药方案。 3.2.1 丙胺酰谷氨酰胺对于严重肾功能不全，肌酐清除率（CR）小于25 umol.L-1的患者是禁用的【2】，而此例患者处于急性肾功能衰竭状态，透析前CR759.4umol.L-1透析后CR446umol.L-1，故应停用该药。 3.2.2 必需氨基酸疗法（EAA疗法）是肾衰患者的治疗方法之一，可以缓解病情，复方氨基酸9AA 是公认的用于肾病的氨基酸制剂，采用本品可以减轻肾小球过渡滤过，减轻肾小管-间质的钙磷沉积，使肾衰进展缓慢，保护肾功能【3】。因而应将复方氨基酸20AA调换为复方氨基酸9AA。 3.3 诊后反馈：采纳了临床药师建议，患者无尿症状和肾功能指标得到进一步改善。 4 第三次会诊情况 4.1 会诊缘由及目的：患者尿量增加，但感染控制仍欠佳，且患者蛋白低。 4.2 会诊意见：美罗培南为抗G-杆菌为主的抗菌药物，因患者病情危急，根据经验和病情选用，现感染控制欠佳，考虑患者是否为混合感染，故临床药师建议行细菌培养，抽取标本后可考虑加用左氧氟沙星，剂量视肾功能情况调整为0.2克/次，一日一次，静脉滴注。 为提高胶体渗透压，减少胸腹水，患者有应用白蛋白的指证【4】，可考虑加用人血白蛋白。 4.3 诊后反馈：采纳了临床药师建议，加用了人血白蛋白。11月6日伤口分泌物培养为肠杆菌科肠球菌属，同时有肺炎克雷伯菌及不动杆菌，根据药敏试验结果，联合应用盐酸万古霉素0.5克/次，Q12h，静脉滴注。 5 结果 2010年11月10日，患者各项体征恢复，血常规正常：WB8.8*109.L-1，CRFA81.0 umol.L-1，根据病情医师拔除双侧胸管，停用了美罗培南和左氧氟沙星。11月13日，患者病情稳定，医师停用了万古霉素，伤口换药为主，暂停抗感染治疗。11月15日，患者转出重症监护室。 体会：如何融入临床治疗团队是临床药师经常思考的问题，参