1例肝硬化患者应用垂体后叶素致肝肾综合征的药学监护.docVIP

1例肝硬化患者应用垂体后叶素致肝肾综合征的药学监护 (胡文 邓国泉 刘惠民 江西省宜春市人民医院药剂科邮编:336000) 摘要：通过临床药师参与的1例肝硬化患者应用垂体后叶素后导致肝肾综合征的病例进行的药学监护，找出临床药师在临床治疗中应该关注的病例类型，探讨开展临床药学工作的方法。 关键词：肝硬化患者；垂体后叶素；肝肾综合征；药学监护 1.临床资料 患者,男,34岁,因呕吐，黑便４天，神志不清１天入院。患者缘于2010年1月24日无明显诱因出现恶心、呕吐鲜红色血液3次，量约500ml，伴全身疲软，乏力，食欲减退，无腹痛、腹胀，无发热。经外院止血治疗后，于1月26日出现胡言乱语，并逐渐昏睡，呼之不应，转入我院治疗，入院诊断为肝病脑病，上消化道出血，肝硬化失代偿期。入院查体:T37.2℃,脉愽83次/分,呼吸20次/分,血压117/70mmhg，给予护肝，抑酸，抗感染，甘露醇，门冬氨酸鸟氨酸醒脑等积极对征支持治疗，患者神志清楚，且未解黑便，病情好转。患者1月28日查肌酐362.6 umol/L↑（45-133 umol/L）, 尿素氮25.59mol/L↑（2.58-7.8 mmol/L），肾功能损害，诊断为肝肾综合征，经利尿治疗后，１月31日查肌酐153.8umol/L↑，尿素氮14.45mmol/L↑肾功能好转，２月７日查尿素氮5.91 mmol/L,肌酐128.7 umol/L，患者肾功能指标正常，继续护肝，抗感染等对征治疗，2月15日－2月23日患者出现咯血，解黑便，予于止血治疗，2月22日患者出现无尿，B 超示：双肾未见明显异常。2.23日复查肾功能示肌酐516.7umol/L↑, BUN22.45mol/L↑，尿酸408.0umol/L，肾功能出现损害，诊断为肝肾综合征，使用利尿剂速尿后效果不佳。 2.药学监护与分析 临床药师仔细阅读患者病史及患者的药物治疗，发现患者两次肝肾综合征，均在使用药物垂体后叶素之后，经过查阅资料，发现诱发肝肾综合征的原因与患者使用垂体后叶素有相关性。临床药师与医生就此进生讨论，认为患者因暂停垂体后叶素，建议加用甘露醇利尿，医生同意停用垂体后叶素，并加用甘露醇利尿后，患者尿量明显增加。 2.1患者出现肝肾综合征与垂体后叶素有关 患者1月28日第1次出现肝肾综合征时，临床药师查看外院的用药情况使用了止血药垂体后叶素及抗感染治疗的药物，患者在出现肝性脑病入我院治疗后，停用止血药，继续使用抗感染的药物及护肝，利尿治疗10天后，复查患者肾功能指标尿素氮5.91 mmol/L,肌酐128.7 umol/L正常，肝功能状况也好转， 2月15日－2月23日因患者再次出现咯血，解黑便，因此期间不间断加用垂体后叶素静脉点滴， (2月15日使用垂体后叶素48U点滴，2月19日使用垂体后叶素48U Q12h静脉点滴，2月20日给予垂体后叶素48U静脉点滴，2月23日给予垂体后叶素48U静脉点滴)，而其它药物不变， 2月22日查患者24小时尿量减少为190ML，2.23日复查肾功能示肌酐516.7umol/L↑, BUN22.45mol/L↑，尿酸408.0umol/L，肾功能出现损害，诊断为肝肾综合征，给予利尿剂及白蛋白扩容，效果不明显。该患者肝功指标呈下降趋势已接近正常,只是在加用垂体后叶素后,肾功能指标出现异常,因此患者的肝肾综合征引起与使用垂体后叶素有关,经过临床药师建议停用垂体后叶素，加用甘露醇后尿量增加，病情好转。 2.2患者出现引起肝肾综合征的相关因素 1.药物因素：该患者为肝硬化失代偿期，处于收缩血管物质的效应与舒张血管物质的作用弱平衡期，垂体后叶素是从动物垂体后叶提取，主要成分为精氨酸加压素和催产素，其中精氨酸加压素通过三种受体亚型发挥生理调节作用，分别为V1受体、V2受体和V3受体[1-2]。V1受体主要分布在内脏、肾和冠状循环等全身血管平滑肌，通过G蛋白与磷脂酶C（PLC）耦联，该受体激活后细胞内Ca2+浓度增加，使血管收缩。V2受体主要分布在肾脏集合小管，通过G蛋白与腺苷环化酶耦联，该受体兴奋使细胞内环化单磷酸腺苷增加，蛋白激酶A激活和水通道插入肾集合小管细胞的内膜，结果产生利尿作用，V3受体分布于中枢神经系统特别是腺垂体中通过激活蛋白激酶C增加促肾上腺皮质激素的释放[3]。垂体后叶素通过以上机理打破了该平衡，使收缩血管的物质效应加强，同时产生抗利尿作用，加重了无尿的发生，产生了肾功能损害，诱发了肝肾综合征，患者两次肝肾综合征均发生在使用垂体后叶素后，虽然肝硬化腹水的患者使用利尿剂也会诱发肾功能损害，但该患者入院后，在甘露醇联合速尿的利尿治疗下，肾功能一度恢复正常，仅仅是在垂体后叶素的再次使用诱发了肾功能损害，所以肾损害为垂体后素所引起，在[4]骆仕华的奥曲肽与垂体后叶素治疗肝硬化出血比较