骨折术后感染患者的用药分析--杨媛.doc

骨折术后感染患者的用药分析 北京积水潭医院 杨媛 [摘要]患者多发骨折，术后伤口感染组织坏死入院。入院后，由于双下肢感染，多次行扩创术。入院几日后，血常规示感染加重，在微生物培养未有结果的情况下，经验性选用相对抗菌谱广的三代头孢头孢曲松钠抗感染治疗，之后连续三次微生物培养结果回报均为屎肠球菌，耐药规则为HLGR，对氨苄西林耐药，万古霉素敏感。根据细菌培养结果，给予万古霉素抗感染治疗。治疗结果比较满意，患者最终治愈出院。 [关键词]多发骨折；万古霉素；肝功能异常；用药分析 病人基本信息 患者，男，33岁，既往无过敏史、无药物不良反应史，无既往病史、既往用药史，入院前体健，无用药。 诊断结果与诊断依据 2.1主诉 患者主诉推机动车时，不慎被后面的汽车追尾，撞伤双下肢及头部。当即被送至县医院，患者有短暂的意识丧失，具体时间不详，醒后自觉双下肢疼痛剧烈，不能站立及行走。患者右大腿肿胀畸形，右小腿一开放伤口，骨折端外露，伤口活动出血，左大腿肿胀畸形，异常活动，左足末梢血运差。 2.2主要检查与结果 患者左足自伤后痛温觉完全丧失，治疗过程中曾多次输血，总量不详，来我院前当地血常规示：血红蛋白79g/L。自发病以来，患者体温在37-39度间波动，无胸闷气短，大小便正常。 专科查体：双下肢肿胀，左侧较右侧明显，左下肢膝关节呈屈曲40度放置，左大腿中远端内外侧分别一长约10.0cm、16.0cm手术伤口，外侧伤口有少量分泌物，周围肿胀，轻度压痛，无波动感。左大腿内侧伤口有缝线，未愈合。左小腿内外侧分别一长约20cm纵行皮肤裂口，肌肉骨质外露，皮下形成空腔，伤口分泌物较多，为组织腐烂，有异味。左足肿胀，足背动脉未触及，足趾血运差，毛细血管充盈延长，针扎无主动渗血。左足及左小腿远端痛温觉丧失，踝关节及各足趾伸屈不能。右大腿外侧一长约16cm手术疤痕，伤口愈合好，无渗出。右小腿中段前方一长约8cm横行裂口，深及骨质，皮下形成空腔，坏死组织较多，胫骨外露。右足末梢血运差，毛细血管充盈时间延长，痛温觉存在，足趾活动正常。其它检查因患者不配合，未检查。患者既往体健，否认肝炎结核及其它传染病史。 2.3重要阳性检查结果—9.16），中性粒细胞（N）72.0%（50.0-70.0），晚幼粒细胞1%，杆状核粒细胞6%，大部分中性粒细胞胞浆内有轻度中毒颗粒，血红蛋白（HGB）73g/L，丙氨酸转氨酶（ALT）67 IU/L（5—40），天门冬氨酸转氨酶（AST）47IU/L（5—40），白蛋白（Alb）31.9g/L（34—48）。 病程 2月22日，门诊以“多发骨折术后、伤口感染组织坏死”收入院。患者多发骨折，伤口感染，左下肢血运差，针扎无主动渗血，不除外患肢缺血坏死，有截肢可能，同时有可能出现多发脏器的损伤，取伤口深部的分泌物做微生物培养。入院时血红蛋白79g/L，补充1单位红细胞和200ml血浆，纠正贫血。入院后患者一般情况可，患肢末梢血运可，双下肢VSD引流通畅，引流量日渐减少，血常规示红细胞、血红蛋白、总蛋白、白蛋白均较低，持续补血，予以输入红细胞、血浆，纠正贫血。 3月2日，于腰麻麻醉下行双下肢伤口扩创VSD覆盖引流术。创面分泌物较多，术中取分泌物做培养及涂片。3月3日，复查血常规及电解质，患者出现肉眼血尿，急查尿常规。增加口服诺氟沙星片治疗泌尿系统感染。3月8日，微生物培养结果回报为屎肠球菌，更换抗生素为万古霉素抗感染治疗。 3月12日，在联合麻醉下行双下肢扩创+VSD更换术，有脓性分泌物，取细菌培养送检。3月16日，患者伤口分泌物不多，引流量较少，撤除VSD，采用开放换药。局部肉芽组织用高渗盐水湿敷，待肉芽组织覆盖骨缺损处，行植皮手术。微生物培养结果回报为屎肠球菌，继续使用万古霉素抗感染治疗。 3月19日，患者在腰麻下行双下肢游离植皮术。4月3日，患者出院回家康复治疗。 药物治疗及其治疗结果 入院后，取伤口深部的分泌物做微生物培养，暂时选用头孢唑林钠抗感染治疗。 2月25日，血常规示：白细胞11.96×109/L，中性粒细胞83.0%，中幼粒细胞1%，晚幼粒细胞3%，杆状核粒细胞7%，部分中性粒细胞胞浆内有轻度中毒颗粒，更换抗生素为头孢曲松钠。生化结果：丙氨酸转氨酶87 IU/L，天门冬氨酸转氨酶42 IU/L，未采取药物治疗。 2月28日复查血常规，血常规示：白细胞10.59×109/L，中性粒细胞71.7%，中幼粒细胞无，晚幼粒细胞1%，杆状核粒细胞7%，小部分中性粒细胞胞浆内有轻度中毒颗粒，22日培养结果回报为屎肠球菌，但因为培养是在伤口处取样，且之前的治疗显示有效，故未更改抗生素治疗。生化结果：丙氨酸转氨酶40 IU/L，天门冬氨酸转氨酶20 IU/L。 3月2日，考虑长期放置VSD，加用甲硝唑，预防厌氧菌感染。3月3日，血常规示：白细