我院抗菌药物临床不合理用药分析及对策.doc

我院抗菌药物临床不合理用药分析及对策 徐宇 北京海淀医院药剂科 100080 内容提要： 本文分析了我院抗菌药在临床使用中的现状，结合病例对常见的问题进行了总结分析，临床中抗菌药的合理使用还需有待规范和重视，认识到抗菌药的合理使用需要药师和医师的共同努力，尤其加强抗菌药物合理应用的管理在基层医院尤为重要。 关键词：抗菌药；不合理用药 临床中很多病例都涉及感染，抗感染药物因而也成为应用最广泛的药物之一。但抗菌药物的不合理应用不仅对人体导致毒性反应、变态反应和二重感染的产生，还增加病人经济负担。更值得引起临床注意的是，由于不合理应用抗菌药物，导致的泛耐药菌珠、超级耐药菌株的产生，使多数抗菌药物无效。因此，合理应用抗菌药物是提高医疗质量的需要，也是每个临床药师的责任。现将我院临床抗菌药使用中出现的问题总结分析如下。 一、不合理使用抗菌药物大致的几种情况 1 用于非细菌感染的病毒感染。对各种单纯性病毒感染的病人，如流感, 咽喉炎, 上呼吸道感染, 小儿秋季腹泻等多系病毒感染所致, 若无合并细菌感染, 盲目使用抗菌药治疗, 不仅无明显疗效, 而且增加了患者的经济负但。 2 对感染的病原体不明确，且不做细菌培养和药敏试验，选用对病原体或感染无效或疗效不强， 甚至耐药的抗菌药物，致使治疗不佳，耽误了治疗时间致使病情加重。例如病例：范某，女，89岁，因急性脑血管病入神经内科治疗，入院开始有泌尿系感染，给予阿洛西林钠治疗后，泌尿系感染好转。但住院12天后出现体温升高，T最高达40℃，诊断为院内获得性肺炎，临床给予拉氧头孢钠 1g bid 静点3天后，加头孢西丁钠 2g 静点联合治疗3天后病人死亡。该患者为老年女性，基础疾病较多，身体条件差，肺部感染不排除有耐药菌的可能。院内获得性肺炎常见致病菌以G-菌为主，治疗应该重拳出击。但是临床选的拉氧头孢是半合成氧头孢烯类广谱抗菌药，抗菌谱与第三代头孢相似，只是对厌氧菌作用明显强于一、二、三代头孢，患者用药三天后体温仍高，效果不佳，考虑换药或加药联合治疗时，不应选头孢西丁，头孢西丁属于头霉素类，其作用特点与作用机制与拉氧头孢相同，对G-菌更弱，不能起到联合协同加强治疗作用，使病人病情加重。院内感染病原体往往较复杂，需要进行细菌培养和药敏试验，针对性地治疗，有的放矢有助于提高治疗效果降低毒副反应和延缓耐药性的产生。 3 对抗生素相关知识不了解，对分布、半衰期、适应症和特性等不清楚，用在病人身上不见效。如病例李某：女，66岁，因3级高血压住心内科治疗，住院期间出现了泌尿系感染，临床医生先给予了莫西沙星 0.4g qd 静点治疗5天后效果不佳，后改用依替米星 0.2g qd 静点7天后好转治愈。喹诺酮类药左氧氟沙星等在泌尿系感染治疗时有很好的治疗效果，泌尿系感染治疗指南也推荐首选喹诺酮类药，但是，莫西沙星药动学特点是吸收后迅速分布于体液及组织中，在血浆、支气管黏膜、肺泡巨噬体中、上皮液均有很高的浓度，尿中浓度相对较低，主要通过粪便排泄。如果用于治疗泌尿系感染很难达到有效的杀菌浓度，因此，莫西沙星的说明书适应症：成人（≥18岁）上呼吸道和下呼吸道感染，如：急性窦炎，慢性支气管炎急性发作，社区获得性肺炎；以及皮肤和软组织感染。没有批准用于泌尿系感染。用莫西沙星治疗泌尿系统感染，这是超适应症用药。 4 给药间隔时间、剂量和疗程不足或过大。例如β-内酰胺类抗生素是浓度依赖型抗生素，必须保证血药浓度大于MIC 值时才能发挥抗菌作用，正确的给药方式为每6～8 小时给药一次，且宜用100 ml 输液滴注，这样才能保证在体内保持足够杀灭细菌的血药浓度。但临床中常一天两次给药，甚至门诊病人有的一天一次给药，给药间隔时间过长，造成血药浓度不够而降低治疗效果，且还极易产生耐药性。剂量和疗程不足会导致感染治疗不彻底，容易复发，且易产生耐药性，增加病人治疗费用。 5 给药途径不正确，致使药效不佳。例如病例崔某：女，77岁，因肺部感染、呼吸衰竭入院治疗，因长期应用抗菌药致使出现伪膜性肠炎，临床给予去甲万古霉素 400mg bid静脉滴注治疗，去甲万古霉素治疗伪膜性肠炎应该口服给药，静脉给药在肠道内达不到有效地杀菌浓度，不能达到治疗目的。 6 不适当的联合用药，扩大联合用药的指征。如克林霉素与大环内酯、青霉素类药物联用。个别还有同类药物组合联用，如阿莫西林克拉维酸联合头孢哌酮舒巴坦。 7 无指征或指征不强的预防用药。在无合并感染情况下，术前一个多星期便开始使用抗生素，由于抗生素在体内代谢排泄，过早预防性应用抗生素，不仅达不到预防感染的目的，徒然增加治疗费用，而且抗生素的毒副作用容易对病人造成负面的影响。正确的措施是术前0.5~2小时内给药，手术时间长时补充一次剂量即可。 8 忽视病人特殊的生理病理条件，