一例脑梗死患者药学监护.doc

一例脑梗死患者药学监护 （聂美镜 山西省晋中市第一人民医院 ） 摘要：目的：通过临床药师对1脑梗死患者实施药学监护，探讨药师在临床治疗实践中发挥的作用。方法：针对具体病例的特点，关注患者用药方案中抗血小板聚集、降血压药物选用以及其不良反应和相互作用几个方面，协助医师为患者制定有效、个体化的治疗方案，为患者提出合理的药学监护措施。结果：临床药师发挥对药物了解的专业特长，将药学知识融入患者个体的治疗方案中，为患者提供量体裁衣的药物治疗方案。结论：临床药师参与临床药物治疗，可使用药更安全、合理、有效。 关键词：脑梗死；抗血小板聚集；降血压；药物相互作用；临床药师；药学监护 脑梗死又称缺血性脑卒中，是指局部脑组织因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死。好发者为50～60岁以上的人群，常有动脉粥样硬化高血压糖尿病以及吸烟饮酒等不良嗜好高血压是最重要的脑血管病的危险因素，患者**，男，69岁，主因头晕、视物成双10天，加重伴言语含糊1天入院，患者于2010年5月31日晨起后出现头晕、视物成双伴心慌、恶心、呕吐，呕吐物为胃酸，不伴视物模糊、听力下降、耳鸣，无头痛，肢体活动障碍及麻木感，持续不缓解，逐于太原市杏花岭区中心医院住院治疗，当时测血压200/90mmHg，给予改善循环、补液等对症治疗后，症状明显缓解，略感头部晕沉感，无复视成双。6月8日晨起后自觉头晕较前有所加重，并出现言语含糊，饮水呛咳，吞咽困难，右侧肢体活动不灵活，尚能自行走、持筷、系扣，急查头颅CT未见出血灶，有陈旧性多发梗塞灶，于8日晚7点症状加重，右手笨拙，不能持筷，需他人扶持行走，患者自发病以来精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常。 既往：高血压史8年，最高达200/90 mmHg，服用复方降压片，半片/次，2次/星期，患者自述血压控制在140~150/90mmHg。无食物、药物过敏史。 家族史：父亲患高血压病，脑梗死，兄妹均患高血压病，脑梗死。 入院诊断：脑梗死、高血压3级（极高危）、颈椎病。 治疗经过：患者入院后，给予长春西汀、桂哌齐特改善循环、硫酸氯吡格雷抗血小板聚集、依达拉奉、鼠神经生长因子脑保护、营养神经治疗。院外使用阿托伐他汀钙20mg/日近2周，入院第3日化验示胆固醇降低，将调整用量为10mg/日，头晕较前缓减，无饮水呛咳、吞咽空难。治疗第7日，无头晕症状，BP165/82 mmHg，给予口服左氨氯地平1.25mg/日，降血压。降压治疗3日后，患者BP179/86 mmHg，神志清楚，语言含糊较前有所好转，走路较平稳。考虑患者使用剂量小于初始剂量，将左氨氯地平调整为2.5mg/日，继续治疗3日，患者BP160/85mmHg，出现双踝部水肿，联合口服依那普利片5mg，2次/日，第2日化验结果回报：丙氨酸氨基转移酶150u/L↑，门冬氨酸转移酶86 u/L↑。考虑阿托伐他汀钙不良反应，停用该药，给予复方甘草酸苷保肝治疗，4日后复查肝功丙氨酸氨基转移酶117u/L↑、门冬氨基转移酶51 u/L↑，BP190/80mmHg，血压控制仍不好，停左氨氯地平、依那普利，该用氯沙坦钾。患者出院继续治疗。 出院诊断：脑梗死、高血压3级（极高危）、颈椎病、高血脂异常、 高同型半胱氨酸血症。 血压监测表： 日期 血压 6.9 6.10 6.11 6.12 6.13 6.14 6.15 6.16 6.17 上午 155/76 143/80 150/80 166/96 176/91 165/82 150/87 176/96 下午 156/81 158/82 171/82 157/84 189/83 173/88 160/83 144/77 162/82 接上日期 6.18 6.19 6.20 6.21 6.22 6.23 6.24 6.25 上午 179/86 157/83 168/43 160/85 154/85 144/79 175/81 190/80 下午 166/87 158/87 147/78 140/80 141/79 131/75 150/80 170/82 药学监护点1：抗血小板聚集药物的选择： 目前我科常用抗血小板聚集剂有阿司匹林，氯吡格雷。阿司匹林肠溶片为临床应用最广泛的抗血小板药物，通过抑制血小板的环氧化酶，减少前列腺素的生成而发挥抗血小板聚集的作用，但部分病人服用后出现“阿司匹林抵抗”、消化道出血、阿司匹林哮喘等不良反应。消化道溃疡发病率可达40%左右[2]。氯吡格雷与其比较更安全、有效。氯吡格雷通过与血小板的二磷酸腺苷(ADP)受体结合,使ADP介导的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物活化受到阻碍,从而产生了抑制血小板聚集的作用，可降低动脉粥样硬化性疾病患者发生脑卒中的危险性。CAPRIE研究：比较氯比格雷(75