1例呼吸机相关肺炎患者的药学监护(顾媛媛).doc

1例呼吸机相关肺炎患者的药学监护 顾媛媛（北京中医药大学东方医院药学部，北京100078） 呼吸机相关肺炎（ventilator-associated pneu-monia,VAP）是医院获得性肺炎十分常见的类型，也是严重影响接受机械通气患者预后的常见并发症，可导致撤机困难、延长住院时间，治疗费用增加，并成为机械通气常见的致死原因之一。本文拟通过对1 例VAP患者的药学监护，探讨以药物治疗为重点的临床思维，以促进抗菌药物的合理使用，减少并发症，更好的为临床服务。 1.病例概况 患者，男，77岁，主因“恶心呕吐伴头晕7天，发热、意识模糊3天”于2011年1月18日由急诊收入ICU。入院证见：嗜睡，经口气管插管接简易呼吸机辅助呼吸，留置尿管。两肺听诊双肺底闻及湿性啰音。经治疗后，24日拔出气管插管，改为无创呼吸机支持。25日改为面罩吸氧，转入呼吸科。转入后大便次数多，大便质稀色黑，考虑消化道出血。相关检查：血气+急诊生化：PH 7.46，PO2 75mmHg，CRE 120umol/l，Urea 12.10mmol/，GLU7.20mmol/l。血常规：WBC 16.39*109/l，NEUT% 80.1%，LYM% 12.9%。凝血：PT% 73.1%， FIB 4.353g/l，D-dimer 3.5ug/ml。便常规+潜血提示潜血阳性。胃液体潜血阳性。肝功：ALT 86u/l，AST 51u/l，ALB 34.7g/l。HbA1C 7.6%。肠道菌群分析：可见大量革兰阳性球菌及霉菌。胸CT：两肺纹理增重，两下肺轻度间质纤维化，两侧少量胸腔积液，胸膜增厚。入院诊断：休克、重症肺炎、急性呼吸衰竭、急性冠脉综合征、急性脑血管病、高血压病。 2.主要治疗经过 患者老年，重症肺炎，多脏器功能障碍，病情危重，西医给予呼吸支持、抗感染、化痰平喘、抗血小板聚集、扩管利尿、营养支持、维持水电解质平衡等治疗。中医以益气养阴固脱为主。1月21日查痰培养提示为屎肠球菌，加去甲万古霉素静滴，感染控制，查肌酐及肝酶升高，予保肝护肾治疗。26日患者成功脱机后，血象再次升高，为呼吸机相关性肺炎，给予头孢吡肟联用抗感染治疗。一周后，患者咳嗽咳痰减轻，痰培养提示为多耐药鲍曼复合醋酸不动杆菌，继续以莫西沙星口服序惯治疗。患者应激性消化道溃疡出血，给予禁食、止血、抑酸及营养治疗。肠道菌群分析提示肠道菌群失调，给予微生态制剂及甲硝唑口服调节肠道菌群。便常规可见霉菌，考虑存在肠道真菌感染，给予氟康唑片抗真菌治疗。2月8日患者感染控制，出院观察。主要药物治疗方案见表1。 表1 患者主要药物治疗方案 药品名称 用法用量 起止时间 抗感染 注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 3g 静滴 bid 1.19-1.24 注射用盐酸去甲万古霉素 0.4g 静滴 bid 1.21-2.2 注射用头孢吡肟 2g 静滴 bid 1.25-2.2 甲硝唑片 0.2g 口服（鼻饲） tid 1.26-2.9 莫西沙星片 0.4g 口服 qd 2.3-2.9 氟康唑片 200mg 口服 qd 1.31-2.9 支气管扩张剂 吸入用复方异丙托溴铵溶液 5ml 雾化 bid 1.25-2.2 二羟丙茶碱注射液 0.25g 静滴 bid 1.25-1.30 防治心绞痛药 单硝酸异山梨酯注射液 120mg/30ml 3ml/h 静滴 qd 1.25-2.1 单硝酸异山梨酯片 20mg 口服 bid 2.1-2.9 利尿剂 布美他尼注射液 1mg 入壶 qd 1.25-2.2 螺内酯片 20mg 口服 qd 2.3-2.9 抗血小板 阿司匹林肠溶片 0.1g 口服（鼻饲）qd 1.19-1.25 硫酸氢氯吡格雷片 75mg 口服（鼻饲） qd 1.19-1.25 促凝血药、止血药 凝血酶冻干粉 1000IU 口服（鼻饲） tid 1.26-1.29 注射用白眉蛇毒血凝酶 1KU 入壶 bid 1.26-1.29 云南白药胶囊 2粒 口服(鼻饲） tid 1.26-2.9 抑酸 注射用泮托拉唑钠 80mg 静滴 bid 1.26-1.30 奥镁拉唑肠溶片 20mg 口服 bid 1.31-2.9 调节肠道菌群 地衣芽孢杆菌活菌胶囊 0.5g 口服（鼻饲）bid- tid 1.19-2.9 双歧杆菌三联活菌胶囊 0.42g 口服（鼻饲） bid-tid 1.19-2.9 中药注射剂 生脉注射液 100ml 静滴 qd 1.19-2.2 舒血宁注射液 20ml 静滴 qd 1.19-1.19 注射血栓通 0.45g 静滴 qd 1.20-2.2 3.临床药学监护点 3.1评估VAP抗感染治疗方案 呼吸机相关肺炎是一类严重的院内