北京大学人民医院-张海英-临床药师参与一例术后感染患者的抗感染药物治疗.doc

临床药师参与一例术后感染患者的抗感染药物治疗 张海英,任晓蕾,李玉珍 北京大学人民医院药剂科，北京 100044 摘要：目的：临床药师参与术后感染患者的抗感染药物治疗实践，有利于患者的药物治疗。方法：临床药师从抗感染药物的选择、给药剂量、给药方法、不良反应监测等方面为患者制定个体化给药方案，并进行药学监护。结果：临床药师与临床医师合作可充分发挥团队作用，促进合理用药，提高药物治疗水平。 关键词：临床药师；抗感染；万古霉素 Clinical pharmacist participated in anti-infective treatment of post-surgery patient ZHANG Hai-ying ,REN Xiao-lei,LI Yu-zhen (Department of Pharmacy, Peking University People’s Hospital, Beijing 100044, China) Abstract: Objectiv: Clinical pharmacist optimized the patient’s anti-infective therapeutic regiminen could improve the therapy. Methods: The clinical pharmacist could assist to choose anti-infective medicine, design the medicine treament , monitor the adverse drug reactions and so on. Then provided to pharmceutical care for patient. Conclusion: The participation of clinical pharmacist can promote rational drug use and improve the therapy. Key words: clinical pharmacist; anti-infection; vancomycin 手术后感染比较常见，常威胁到患者的术后康复和生命安全，因此术后抗感染药物的选择是临床科室比较关注的问题。临床药师可利用自身对药物了解的优势，参与患者抗感染药物的选择，提高药物治疗水平。本文以病例中患者为例，探讨临床药师在患者术后抗感染药物选择中如何发挥药学优势，促进患者康复。 1. 病例摘要 患者男，46岁，主因腰椎术后1年余，伤口窦道形成4月余于2010-06-22收住我。因“腰椎间盘突出症”在院行“髓核摘除术”，术后左腰、腿疼痛症状缓解。术后一周后伤口开始渗出较多液体，并出现反复发热，最高温度38左右，伴有腰部及双下肢酸痛，伤口分泌物培养示存在金黄色葡萄球菌。4月余前手术切口下段出现破溃，流出黄色脓性伴有臭味的液体，仍伴有间断反复发热及腰腿酸疼。现患者步行100米左右即出现双下肢酸痛，需休息后方能继续行走。1月前患者就诊于院，给予万古霉素及中医治疗，病情稍好转。现为进一步诊治就诊于我院。患者自发病以来，精神食欲可，二便正常。体重无明显减轻。患者患高血压4年，平时口服硝苯地平控制，近来血压较稳定余无特殊。查体生命体征平稳，患者扶拐杖步入病房，双侧直腿抬高试验40°（+）加强试验（+）。辅助检查：外院CT（2010-3-23）：腰3-4、腰4-5椎间盘轻度膨出。腰5骶1椎间盘手术后椎板及棘突部分手术后缺损改变，腰5及骶1椎体部分骨质手术后改变及骨质疏松；腰5-骶1椎间盘膨出并椎管狭窄。腰椎骨质增生。外院MRI（2010-4-15）：腰椎术后改变，腰1-2、3-4、4-5椎间盘膨出。腰5-骶1椎间盘突出。外院分泌物培养及药敏：（2009-6-6）：金黄色葡萄球菌。对氯霉素、Zyzox等抗生素敏感。患者入院后诊断为：腰椎术后感染。完善相关手术指征明确，无明显手术禁忌症于2010-06-30在全麻下行腰椎术后感染清创术，L5-S1椎板间开窗减压，L5-S1椎间盘髓核摘除、椎间隙清理、灌洗引流术。手术顺利，术后安返病房，予抗感染治疗。×109/L，NE%?.07%，体温控制不佳，2010-7-2体温为37.9℃。遂于2010-7-2将抗感染药物头孢曲松更换为哌拉西林他唑巴坦钠4.5g Bid与依替米星联合抗感染治疗3d后，2010-7-5，患者体温仍高，38.6℃，血常规示：WBC 7.93×109/L，NE%?.9%。2010-7-6患者引流物培养结果回报：金黄色葡萄球菌，MRSA阳性，对利奈唑胺、替考拉宁、万古霉素敏感。2010-7-6根据药敏结果，患者抗感染药物更换为去甲万古霉素（万迅）0.4g Bid，3d后患