1例急性下壁心梗溶栓后PCI治疗的抗凝经验分析.doc

1例急性下壁心梗溶栓后PCI治疗的抗栓经验分析 张士红 大连市中心医院 内容提要：一例67岁老年女性以“活动后咽喉痛2个月，加重伴胸痛3小时”为主诉。确定诊断1 冠心病，急性下壁心肌梗死，心功能Killip 4级；2 心源性休克；3 高血压病3级极高危；4 心律失常Ⅲ°房室传导阻滞；5代谢性酸中毒；6 低钾血症。首先予阿替普酶（rt-PA）溶栓，血压70/40mmHg，出现心源性休克，1小时后行补救PCI术，并予临时起搏器和主动脉球囊反搏（IABP）。心电图梗死相关导联ST-T有所回落，收入ICU病房，上呼吸机、气管插管，予补液、血管活性物质、双联抗血小板、抗凝、调脂、营养心肌、补钾、抗感染、活血化瘀治疗。昏迷状态一直持续至发病第五天。于发病第二天，出现呕血、黑便、血小板持续性下降，且梗死相关导联ST段一度再次抬高0.2mv，未再介入，继续输血、间断鼻饲、间断利尿等对症治疗，住院17天，病情逐渐好转出院。分析该患者溶栓后PCI治疗的抗栓经验。 关 键 词：急性下壁心梗 溶栓 补救PCI rt-PA 肝素 低分子肝素 HIT 病例特点： 患者，女，67岁，身高：1.54m，体重：50kg。因“活动后咽喉痛2个月，加重伴胸痛3小时”入院。确定诊断：1 冠心病，急性下壁心肌梗死，心功能Killip 4级；2 心源性休克；3 高血压病3级极高危；4 心律失常Ⅲ°房室传导阻滞；5代谢性酸中毒；6 低钾血症。患者2个月前出现活动后咽喉疼痛，每次持续约5分钟，未诊治。3小时前活动后再次出现咽喉痛，伴持续性胸闷痛，血压70/40mmHg，入当地医院，ECG：心律失常Ⅰ°房室传导阻滞，下壁正后壁导联ST段抬高大于0.2mv，T波高尖。TnT:0.3ng/ml，诊断为：冠心病，急性下壁心梗，心功能Killip 3级，高血压3级极高危。给予rt-PA溶栓治疗，期间出现Ⅲ°房室传导阻滞，转入我院治疗。 入院查体：T：35.6℃；P：30次/分；R；16次/分；Bp：70/40mmHg。昏迷状态，面色灰白，双肺底可闻及湿罗音，心界不大，心音弱，心律不齐，各瓣膜听诊未闻及杂音，腹软，四肢皮温低，双下肢无浮肿。既往高血压病史10年，未规范用药。7年前查出幽门溃疡，曾口服吗丁啉、阿莫西林治疗，具体剂量和服用时间不详，现仍时有返酸烧心。 当日于我院急诊行右股动脉穿刺，放置临时起搏器，予主动脉球囊返搏（IABP），行冠脉造影加PCI术：冠脉起源正常，右冠优势型，LAD中段心肌桥，收缩时50%狭窄，LCX(13)段60%狭窄，RCA开口30%狭窄，2段90%，3段末100%闭塞。干预RCA2/3段，植入Excel支架两枚。 治疗时间窗及疾病发展过程：当日（12月4日）10:30感觉不适发病——13:35分至当地医院急诊rt-PA100mg溶栓，采用90分钟加速给药法，溶栓之前给予ASA200mg，肝素5000u——昏迷——14:30分入我院介入室行CAG+PCI术，术前替罗非班10ml iv；术后肝素3000u，替罗非班3ml/h泵入（用至12月5日），ASA0.1g，氯吡格雷75mg——15:35分推出出介入室，心电图梗死相关导联ST段略回落。转入ICU病房，上呼吸机、气管插管，予补液、血管活性物质、双联抗血小板、抗凝、调脂、营养心肌、补钾、活血化瘀治疗——19:15呕吐咖啡色胃内容物一次，约10ml——第二天（12月5日）6：00，体温39.2℃,予阿洛西林抗感染、肠外营养治疗，7:00，ECG:下壁导联ST段再次抬高，血压波动于90-108/50-65mmHg，未予介入干预，予ASA0.1g，氯吡格雷300mg口服，奥美拉唑对症，因血小板低，停用ASA、氯吡格雷；10:00低分子肝素皮下注射；输血（每日1次，至12月8日）——第三天（12月6日）晨黑便155ml，呕吐咖啡色胃内容物90ml，（间断黑便持续4天后逐渐消失）10:00突发房颤110bpm，予胺碘酮泵入（2日后转为窦律）。——第四天（12月7日）间断黑便，间断鼻饲，间断利尿，阿洛西林改为哌拉西林/他唑巴坦。——第五天（12月8日）黑便减少，体温下降，意识逐渐恢复，停用IABP，停用胺碘酮。——第六天（12月9日）咳嗽咳黄痰，脱呼吸机机，拔除气管插管。转入心内科病房。——第七天（12月10日）恢复阿司匹林、氯吡格雷常规剂量，身体逐渐康复。 化验结果： 正常参考值 D2 D3 D4 D5 D6 D8 体温 39.2℃ 38℃ 37.2℃ K离子 3.5-5.3mmol/L 2.88 4.43 TnT 0-0.1ng/ml 2.0 2.0 1.9 CK 30-135U/L 1450 1501 1401 396 CK-MB 0-16U/L